应用PHILOS接骨板治疗复杂老年肱骨近端骨折

苑 娜，郑继会，胡思斌，孙宏辉，赵爱军

肱骨近端骨折在临床较为常见，约占全身骨折的4%～5%，其中80% ～85%为无移位或轻度骨折，仅15% ～20%需手术治疗［1］，手术方法包括切开复位内固定和人工肱骨头置换。老年患者常伴有骨质疏松症，内固定困难，早期功能锻炼时易发生骨折移位和内固定松动。我院2005年6月～2008年12月应用肱骨近端内固定锁定系统(PHILOS)接骨板手术治疗复杂老年肱骨近端骨折27例，骨折固定可靠，可以早期功能锻炼，术后功能恢复满意，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组27例，其中男性15例，女性12例;年龄59～83岁，平均74岁。致伤原因:道路交通伤6例，摔伤15例，砸伤6例。左侧11例，右侧16例;按Neer分型［2］:三部分骨折19例，四部分骨折8例。均伴有原发性骨质疏松，且多合并内科疾患，术前行内科治疗，均能耐受手术。本组病例术前均CT测定骨密度，T值＜2．5SD。

2 手术方法

手术采用颈丛加臂丛神经阻滞麻醉或全麻，患者取沙滩椅体位，患侧上臂中立位。胸大肌三角肌间隙入路，以头静脉为标志，将头静脉连同少量三角肌前部纤维束拉向内侧保护之，并检查肩袖是否破裂或撕脱。显露肱骨近端，切开或不切开关节囊，注意保护关节囊和肩袖血运，骨折间接复位，克氏针临时固定，C型臂X线机透视下确认骨折端复位良好，骨表面创建隧道，不剥离骨膜，插入PHILOS接骨板。接骨板置于结节间沟后侧8～10mm，接骨板高度不超过大结节，避免肩峰下撞击。导向器引导下锁定近端锁钉至关节面下0．5cm，远端锁钉可经皮锁定。大结节多可压在接骨板下，否则用不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上［3－4］。骨缺损不重者无需植骨，修复关节囊及肩袖，冲洗止血，常规放置负压引流管，逐层闭合切口。

3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，24～48小时拔除引流管。患肢应用三角巾悬吊或肩关节外展架固定3～4周，拔管后即行肩部肌肉舒缩练习及被动肩关节活动，包括前屈、外旋、钟摆样运动，逐渐增大活动范围。3周后开始增加被动内收、内旋锻炼;X线片证实骨痂出现后开始主动功能锻炼;3个月后开始加强力量锻炼。

结 果

术后随访8～36个月，平均13个月。骨折全部愈合，2例出现肱骨头坏死。按照Neer肩关节功能评分标准［2］:疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分;90分以上为优，80～89分为良，70～79为中，70分以下为差。本组病例:优6例，良14例，可4例，差3例;优良率74%。

讨 论

肱骨近端骨折是骨折常见部位，治疗的目的是恢复一个无痛的、活动范围正常或接近正常的肩关节。对于老年骨质疏松者，轻微暴力即可造成骨折，一旦发生骨折，多为粉碎性，为Neer分型三部分或四部分的复杂性骨折，普通钢板螺钉或张力带固定多不牢固，容易出现松动及螺钉退出。人工肱骨头置换是一个有效的治疗手段，但价格昂贵，且老年患者多伴有高血压、糖尿病、冠心病等多种基础疾病，手术耐受力低，人工肱骨头置换不宜作为首选治疗方案。PHILOS锁定加压接骨板是肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate，LPHP)的改进，是国际内固定研究学会(AO/ASIF)针对肱骨近端解剖特点和生物力学特性，结合BO(biological osteosynthesis)理念设计。解剖型设计减少了肩峰撞击的可能，手术过程中无需进行接骨板的预弯，可使用间接复位技术复位骨折，减少软组织剥离。PHILOS锁定加压接骨板是内固定支架设计［5］，肱骨头端交互成角的锁定螺钉形成了较好的锚合力和抗拔出力，具有良好的成角稳定性，不必强求内侧骨块的解剖复位，最大程度地保护了骨膜和周围软组织的血运，从而为骨折愈合创造了良好的生物学环境。对于普通钢板固定困难的有骨质疏松的老年复杂粉碎性肱骨近端骨折患者，应用PHILOS锁定加压接骨板可以有效地避免螺钉松动及Ⅰ期或Ⅱ期骨折复位的丢失，允许早期功能锻炼，明显优于普通钢板。手术操作中应注意以下几点:(1)术中注意保护三角肌前部1/3，避免过度牵拉损伤腋神经，导致肩关节前屈无力，影响肩部外形。(2)虽然有研究表明精确的解剖复位与良好的功能没有明显相关性［6］，但累及关节面的骨折及结节部骨折应尽量解剖复位，否则影响手术的效果和患者的预后［7］。大结节的解剖复位可以恢复肩部肌肉的正常张力及肩袖功能［8］，避免大结节过高造成的肩峰下撞击。(3)注意保留与大、小结节相连的软组织，切忌在复位过程中剥离这些软组织。如关节面骨折可以闭合复位则不要切开肩关节囊，注意保留后内方关节囊完整，来自此处的血供可通过血管网为肱骨头提供足够的血供。(4)PHILOS锁定加压接骨板是内固定支架设计，提供良好成角稳定性的同时使应力更多的集中于内固定物上，应用较长的接骨板以分散应力，对于肱骨近端内侧不完整者，需把接骨板近侧大角度的非成对锁钉孔锁定［9］。本组患者优良率较低的原因有:(1)研究对象均为复杂的三部分、四部分骨折，愈合相对较差;(2)部分患者未接受系统的康复训练。对于骨质疏松严重的复杂老年肱骨近端骨折，PHILOS锁定加压接骨板固定可靠，可早期功能锻炼，创伤较小，功能恢复满意，是治疗此类骨折的良好选择。

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