深静脉导管堵管的原因分析及护理对策

胡春菊 (韩山师范学院门诊部, 广东 潮州 521041)

苏 璇 (潮州市人民医院外一科, 广东 潮州 521000)

doi:10.3969/j.issn.1673-1409.2011.07.078

深静脉导管堵管的原因分析及护理对策

胡春菊 (韩山师范学院门诊部, 广东 潮州 521041)

苏 璇 (潮州市人民医院外一科, 广东 潮州 521000)

目的:分析深静脉导管堵塞的原因，探讨减少深静脉导管堵塞的护理对策。方法: 对90例留置深静脉导管并进行静脉输液、静脉高价营养及输入静脉高浓度药物患者的临床资料进行分析。结果:90例中发生堵管4例，其中1例留置PICC患者堵管后无法再通而拔管，2例颈外静脉置管, 1例股静脉置管, 经处理后得到再通。深静脉导管堵塞与护士操作不当、输注高浓度药物前后冲管及封管方法不正确、老年患者血液粘度异常有关。结论: 了解并合理应用深静脉导管, 正确的冲管及正压封管、配制浓度适宜的封管液、合理用药、严密观察，可防止导管堵塞, 延长导管留置时间, 减轻患者的痛苦及经济负担, 提高护理质量。

深静脉；导管堵塞；原因分析；护理对策

近几年来，经深静脉导管置管行静脉输液治疗在临床得到广泛应用, 静脉输液在危重患者的救治中起着重要作用。由于中心静脉置管可以快速补液、监测中心静脉压以及输注对静脉刺激强烈的药物, 故而经常作为危重患者静脉输液的主要通路。但是, 在临床上使用静脉置管(CVC)和经外周中心静脉置管(PICC)置管静脉输液的过程中会出现了一些并发症，如导管相关性感染、静脉炎、导管堵塞、血栓形成等，其中导管堵塞是临床应用过程中除感染外发生率最高的并发症[1]，导致治疗中断。因此，预防静脉导管堵塞是护理工作者必需重视的这一问题。2008年1月至2010年12月间，笔者与广东省潮州市人民医院外一科人员开展静脉置管(CVC)和经外周中心静脉置管(PICC)90例，发生中轻度堵管3例，严重堵管1例, 现将其原因分析及护理对策报道如下。

1 临床资料

广东省潮州人民医院外一科2008年1月至2010年12月开展静脉置管(CVC)和经外周中心静脉置管(PICC)90例，其中PICC置管术的患者3例，CVC置管术的患者87例，美国巴德公司生产的三向瓣膜式导管与美国BD公司生产的硅胶材料PICC导管。接受PICC置管术的患者中男2例，女1例；脑肿瘤患者2例，脑出血患者1例。接受CVC置管术的患者中男58例，女29例；重型脑外伤43例，脑出血32例，脑肿瘤术后12例；颈内、外静脉置管37例，锁骨下静脉置管30例，股静脉置20例。留管时间最长180d，最短7d。

每天上午8时由专人检查深静脉回血, 判断管腔有无堵塞。部分堵管: 回抽无回血, 推入时有阻力, 静脉滴注速度减慢；完全堵管: 回抽无回血, 推入时阻力大, 液体完全不能进入。90例中轻度堵管3例，严重堵管1例。对堵管患者给予尿激酶溶栓，管腔再通3例，其中2例为颈外静脉置管, 1例为股静脉置管，严重堵管1例使用尿激酶溶栓后仍未通而拔管。

2 堵管原因分析

根据临床导管堵塞的原因，大体可分为血栓性堵塞、非血栓性堵塞和机械性堵塞等3种类型。

2.1血栓性堵塞

血栓性堵塞是由于封管时机、方法不正确导致血液反流，在管腔内形成凝块或血栓所致。血栓性堵塞与护士的操作有关, 主要有下列几种情况: ①正压封管操作不正确，造成血液反流，引起导管堵塞。②封管液的浓度配制不合适，封管液量少。③输液时，更换液体不及时，血液反流，造成堵管。④经常输血患者输血速度慢，血液有形成粘附于管壁，易形成堵管。另外，与老年人血液黏度有关。老年人红细胞老化，变形能力差，聚集性增强，血浆黏度增高，易促进血液凝固和血栓形成。

2.2非血栓性堵塞

非血栓性堵塞是药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积产生的。主要有主要有下列几种情形: ①输注高营养溶液。如高渗性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液体时，因其分子颗粒大，粘稠性高，输液速度减慢，故容易黏附在导管腔内导致堵塞。②所输注的药物浓度过高而结晶, 如20%甘露醇易结晶，造成晶化堵塞。③输入两种以上抗生素时未及时冲管；或前后输注两种有配伍禁忌的药物，而中间没有充分用生理盐水冲管。

2.3机械性堵塞

机械性堵塞主要有下列情况：①导管打折或受压。天气炎热时，患者出汗多，使固定导管的3M透明敷贴固定不牢，使导管打折；昏迷患者翻身时压迫留置导管的肢体；在置有导管的肢体上部使用血压袖带或止血带，使导管受压，输液暂时停止，引起堵塞。②置管时间长。导管长时间漂浮在血管中，对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓。③导管摩擦损伤血管内膜形成血栓性静脉炎，导致导管堵塞。④导管异位。抽不到回血因纤维蛋白鞘包裹。⑤肝素帽未预充，肝素帽有气泡等。

3 护 理

3.1判断堵管的方法

输液速度减慢或停止, 静脉推注时阻力大或无法推注, 抽不出回血[2-3]。导管堵塞还可出现穿刺部位渗液, 置管肢体局部潮红、肿胀, 远端可出现血循环障碍；若堵塞导管的血凝块脱落发生栓塞, 可使受累部位组织或器官缺血、功能减退, 甚至组织坏死并出现相应临床表现[4]。

3.2预防堵管的对策

1)正确冲管、封管。① 冲管。重力静脉滴注不能代替冲管，非治疗期间每7天1次，治疗期间在每次静脉输液前、给药后或输注血液制品以及输注TPN后应用20 ml生理盐水将导管完全冲干净方可封管。② 封管。封管是预防导管堵塞的关键，方法得当可延长置管时间。封管时将针头插入肝素帽内，均匀推注肝素盐水封管液，边推注边退针，使封管液充满整个导管腔。使针头退出过程中，导管内始终保持正压状态。不能将针头全部插在肝素帽内，推完封管液后退出针头，这样会使血液随拔针时的负压倒流入导管，导致血液凝固发生堵塞。因此，防止导管堵塞的关键在于: ① 先采用无菌生理盐水20ml脉冲式冲管，再用10ml注射器抽25u/ml正压封管。② 不要在置有导管的肢体上部使用血压计袖带或止血带。

2)经常巡视病房，及时更换液体，防止液体滴空、导管折叠及扭曲。特别是输血时应加强巡视，输血时可用生理盐水冲管1～2次，输完后用100ml生理盐水快速冲管，减少有形成分的附着，防止导管堵塞。

3)穿刺后的第1个24h内必须更换敷贴，无菌透明敷贴一般每周更换2次或隔天1次，夏季天气炎热时或使用发汗剂的患者应及时更换敷贴，敷贴可保证导管穿刺点的无菌状态及避免导管移位或脱落。

4)不在留置PICC的肢体测血压，昏迷患者翻身时应防止肢体受压。一般不从留置深静脉导管中采集血液标本。

5)封管后的留置导管每天启用时需先用盐水15～20ml推注通畅后再连接输液装置。

6)长期留置深静脉导管的老年患者或高血黏度的老年患者，使用低分子肝素钠5000u, 12h1次皮下注射可防止血栓，减少导管堵塞。

7)注意药物之间的不相容性，合理安排输注液体的顺序，配伍禁忌的药物不适当应用可形成沉淀物引起导管堵塞。尽量不将高营养液体放在一组，两组高营养液体之间应输注等渗液体，原则是先输注高营养液体后输等渗液体。

8)置管超过2周后，每周使用0.1mmol/L的碳酸氢钠2ml冲管1次，以分解碳酸盐沉淀，减少导管堵塞机会，每周更换肝素帽，肝素帽有血渍、污渍时应及时更换。

3.3及时处理堵管

处理静脉导管堵塞的原则是识别原因、了解堵塞机制、选择合适的处理方式。当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位，导管是否扭曲打折，排除机械性导管闭塞。当怀疑为非血栓性堵塞时，可降低pH值可提高溶解度, 溶解沉淀物, 故用0.1mol/L的盐酸可清除非配伍药物的沉积；脂肪乳堵管时, 可用70 %乙醇清除, 或根据病情应用碳酸氢钠150 ml静脉输注, 滴毕后闭管1h。

当导管堵塞为血凝块形成所致时，主要采用下列方法及时处理堵塞。

1)回抽法 血液块堵塞可用肝素+挤压导管再通方法, 此方法要求两人配合。操作如下: 用10ml注射器吸取配有50～100u/ml的肝素盐水5ml。取下肝素帽接头，注射器接导管回抽，助手从导管接头处开始用手挤压导管，用空注射器边抽边停交替进行，将导管体外血凝块抽入空注射器内，助手用手不停挤压导管，当挤压到穿刺部位时，持空注射器者加大回抽力度，见抽出回血后导管通畅，如未抽出回血可调整导管位置或将导管拔出0.5～1 cm。导管通畅后不可将空注射器内液体注入体内，应更换5～10ml注射器抽生理盐水或肝素盐水冲管及正压封管，更换肝素帽接头，接静脉输液[5]。

2)溶栓法 如回抽法不成功，可用溶栓法。操作如下: 去除肝素帽，连接三通管，一通连接稀释的尿激酶(10万u/ml)注射器，另一通连接10ml空注射器，回抽空注射器5～6ml后关闭，打开连接稀释尿激酶侧通，尿激酶因负压进入导管，关闭5min后用空注射器抽回血，若无回血再回抽1次[6]。此方法可重复多次。在导管堵塞后6h内溶栓，对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大。

3)其它方法 当导管完全堵塞时，用溶解血栓法失败后，可剪去体外部分导管并调换接头。操作如下: 将导管往外拔出3～5cm，在严格无菌操作下将拔出的导管连同原来接头一并剪去，接上相同产品备用的新接头，然后采用酶溶解血栓法，此方法不会影响患者输液功能。总之，正压封管、定期冲管、脉冲式冲管和及时更换肝素帽是预防导管堵塞的关键所在，经以上处理无效时拔管。

导管堵塞根据原因可分为血栓性、非血栓性和机械性3种类型，与导管使用(如输注脂肪乳高等营养液体后冲管不彻底)、封管液种类和用量以及方法不当、患者凝血机制异常等因素有关。临床研究表明，导管堵塞的主要原因为血凝块堵塞，其次是非血凝块堵塞。

分析导管堵塞相关因素，正确的冲管和封管方法是临床护士必须掌握的一项重要技术。正确判断堵塞导管的性质，决定再通方法和溶剂，合理配制封管液及浓度、合理使用冲管与封管注射器，封管方式、方法、合理安排输液顺序、严密观察、专人护理，掌握常见问题的处理方法，能有效地预防和减少导管堵塞的发生。

[1]蒋丽. PICC置管化疗的护理[J]. 中华现代临床护理学杂志, 2006, 1(11): 986-988.

[2] 梁海华, 谢巧庆, 张婷婷, 等. 外周导入中心静脉置管留置时间探讨[J]. 护士进修杂志, 2002, 17(8): 570-572.

[3] 袁玲, 叶惠华, 叶明枝, 等. 肿瘤病人PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理[J]. 护士进修杂志, 2004, 19(2): 178-179.

[4] 邱来招. 中心静脉置管发生导管血栓性阻塞的紧急处理[J]. 护士进修杂志, 2004, 19(2): 189.

[5] 蔡丽华, 彭群英. PICC置管在恶性血液病化疗患者中的应用及护理[J]. 现代医院, 2008, 8(2): 81-82.

[6] 卜水程. PICC的临床应用现状与发展趋势[J]. 现代医院，2007，7(18)：8-11.

[编辑] 一 凡

R473.6

A

1673-1409(2011)07-0179-03

2011-05-12

胡春菊，女，主管护师，主要从事临床护理工作。