以腹痛起病的儿童过敏性紫癜22例临床分析——附22例电子胃镜报告

周永新，周炯英 (常熟市第二人民医院儿科，江苏 常熟 215500)

doi:10.3969/j.issn.1673-1409.2011.07.064

以腹痛起病的儿童过敏性紫癜22例临床分析
——附22例电子胃镜报告

周永新，周炯英 (常熟市第二人民医院儿科，江苏 常熟 215500)

目的：探讨以腹痛起病的儿童过敏性紫癜 (HSP) 的临床表现、胃镜特点及治疗措施。方法：回顾性分析腹型HSP 22例患儿的临床发作特点、胃镜表现及治疗结果。结果：全部病例起病时无皮肤紫癜，胃镜检查均有胃、十二指肠粘膜病变，诊断为腹型HSP。在病程中均有皮肤紫癜出现，采用激素等综合治疗后腹痛得到缓解，治愈出院。结论：腹型HSP临床症状程度与胃肠粘膜病变的程度密切相关，胃镜检查在腹型儿童HSP诊断中具有重要意义，应用激素对缓解腹痛起重要作用。

过敏性紫癜；儿童；腹型；胃镜检查

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是儿童一种较常见的毛细血管变态反应炎症，皮肤损害是最常见的表现，常可累及胃、肠而误诊为外科急腹症[1]。电子胃镜检查在HSP粘膜病变的早期诊断及鉴别诊断方面均起着十分重要的作用[2]，而进行胃镜检查确诊儿童腹型HSP，国内报道较少。我们于2007年8月至2010年7月共收治了以腹痛起病的儿童HSP 22例，现将临床特点及胃镜结果报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

所选择病例均系我科住院患者，其中男15例，女7例。年龄3～15岁，平均8.5岁，发病至就诊时间6h～3d，平均1.8d。所有病例均符合徐克惠《血液病基础与临床》中腹型HSP的诊断标准[3]。

1.2方法

1.2.1调查内容 包括患者检查时间、年龄(确诊年龄)、性别、主诉、临床表现、症状持续时间、确诊方式与确诊时间、个人史、家族史、临床病理类型或者诊断等内容。

1.2.2电子胃镜检查 采用Olympus GIF - XQ230型电子胃镜对22例患儿进行胃镜检查，单人操作，进入十二指肠降段。

1.2.3治疗方法 常规去除病因，应用抗组胺药抗过敏、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，强调及早使用肾上腺皮质激素，胃肠道症状重伴消化道出血者，予甲基强的松龙冲击5～10mg/(kg·d)，静脉滴注，一般病情者予甲基强的松龙1.5～2mg/(kg·d)，静脉滴注，症状缓解改强的松龙口服，逐渐减停。

2 结 果

2.1临床表现特点

全部病例在胃肠道症状出现后均有皮肤紫癜出现。腹痛与紫癜皮疹出现间隔时间≤48h 5例，48～72h 6例，≥72h 11例，最长时间为12d。腹痛性质：持续性腹痛阵发性加重10例，伴绞痛4例，伴隐痛3例，伴持续性脐周痛5例，伴恶心、呕吐6例，伴排新鲜血便2例，暗红色血便3例，黑便2例。

外周血白细胞增高18例，C-反应蛋白增高12例，谷丙转氨酶增高3例，血IgA增高10例，IgE增高12例。B超检查：肝脏轻度增大4例，有少量～中等量腹水6例，肠系膜淋巴结肿大7例。

2.2电子胃镜检查结果

所有病例均有胃、十二指肠粘膜病变，呈不同程度水肿、粘膜下出血，重者粘膜糜烂及溃疡。其中仅胃部受累4例，幽门周围粘膜环形片状出血1例，胃体、胃窦粘膜点状出血3例；仅十二指肠受累的7例，镜下可见十二指肠球部、降部粘膜多发性、散在性片状出血；胃、十二指肠同时受累11例，呈散在充血、出血斑，其中3例十二指肠球部广泛性出血；食管粘膜均无异常发现。

2.3转归

经上述去除病因、抗过敏，及早使用肾上腺皮质激素等综合治疗后，患者腹痛3～18d内消失，全部病例均治愈出院。

3 讨 论

HSP是一种血管变态反应性出血性疾病。由于机体对某些致敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎，使小动脉和毛细血管通透性增加，伴渗出性出血、水肿。本病累及多个系统，根据临床表现可分为皮肤型、关节型、腹型、紫癜性肾炎型等[1-3]。其中单纯腹型HSP临床表现缺乏特异性，诊断困难，容易误诊。腹型HSP是由于致敏因素引起机体自身免疫反应形成免疫复合物沉积于小血管导致胃肠道广泛性毛细血管炎，引起水肿和出血，进而引起肠蠕动增强或痉挛，临床上出现腹痛、呕吐、消化道出血，易形成肠套叠，甚至肠坏死及穿孔[2-3]。有报道2/3的HSP患儿胃肠道受累，14%～36%胃肠道症状发生在皮疹出现之前[3]。当出现皮疹容易诊断，如果腹痛先于皮疹，就容易误诊，甚至带来不必要的手术痛苦。

在诊断方面，我们通过电子内镜检查发现腹型HSP患儿胃肠道粘膜有不同程度的粘膜出血、水肿、糜烂、溃疡等改变；临床症状表现轻重与电子内镜下粘膜病变程度有关，消化道出血量越多，腹痛越明显，则粘膜糜烂、出血、溃疡程度越重，范围越广；粘膜损害特点为粘膜下大小不等的出血点，重者形成淤斑及粘膜下血肿，并见粘膜充血水肿、糜烂和溃疡，而病变之间粘膜基本正常。内镜下HSP胃肠出血为毛细血管渗出性出血，多呈片状，应注意与出血性胃炎鉴别。胃炎出血为新鲜或陈旧性出血，多呈散在出血点。由此可见电子内窥镜检查在HSP粘膜病变的早期诊断及鉴别诊断方面起着重要作用。临床上对急性腹痛、无腹膜炎体征、腹痛症状重而体征轻、治疗效果不佳者，应及时考虑有无腹型HSP可能，尽早做电子内镜检查以明确诊断，指导治疗。同时要提高对该病内镜下粘膜病变特点的认识，以免误诊给患者造成不必要的痛苦[4-5]。

此外，也有学者提出用CT和B超诊断腹型过敏性紫癜，并对二者的优缺点进行了比较[6]。虽然CT和B超都能发现腹型过敏性紫癜的一些病理改变，但两者仍然存在一定的差别。CT反映肠壁水肿的能力明显优于B超，而B超阳性率低、出现假阳性的一个重要原因就是肠道内气体及其他内容物的干扰。随着多排螺旋CT的应用，密度分辨能力也有较大的提高，能准确显示肿胀的肠壁及其周边的积液。因此，CT反映的信息较B超更客观、丰富，对临床诊断和治疗的指导更可靠，但CT存在电离辐射、受运动干扰大等不足。B超由于具有能实时显像、软组织分辨能力高、无辐射的特点，对肠道积气不明显、不能配合的小儿进行检查，具有较大的优势。然而，CT、B超发现过敏性紫癜的众多征象都不具有特异性，往往需要与其他疾病相鉴别，首先是需要与急腹症的一些疾病相鉴别，如：阑尾炎、肠梗阻等，根据典型的皮肤及关节改变，鉴别不难，但腹型过敏性紫癜有时候缺乏典型症状或者出现较晚，鉴别则存在一定的困难，同时腹型过敏性紫癜也会引起肠套叠、肠穿孔等并发症，此时影像检查在诊断及治疗方法的选择中的作用显得更为重要；其次就是要与肠结核、溃疡性结肠炎、克隆病及结缔组织疾病相鉴别，这些疾病常常为慢性病程，反复发作，不同于腹型过敏性紫癜的消化道急性损害表现，同时肠结核可检测到结核杆菌，大部分还可以合并有肺结核，而结缔组织疾病也会有相关风湿因子的异常，但由于症状的相似性及上述慢性病急性起病等多种原因，误诊仍不在少数[7-13]。

对腹型HSP治疗方面，除常规去除病因、应用抗组胺药、H2受体拮抗剂外，强调尽早使用肾上腺皮质激素治疗[14]。由于激素能减轻肠壁水肿、出血，对缓解和控制腹痛和出血症状有较好效果，且对预防肠梗阻、肠套叠有利。饮食控制和胃肠外营养对该类患儿较为重要。此外，近年来，也有学者提出用小剂量甲基强的松龙联合丙种球蛋白治疗以腹痛为主要表现的过敏性紫癜患儿[15]。他们指出，过敏性紫癜发病机制在于患儿体内B淋巴细胞呈多克隆化增殖，分泌大量免疫球蛋白、补体及纤维蛋白，沉积于毛细血管导致系统性血管炎。糖皮质激素具有强大的抗感染、抗免疫作用，甲基强的松龙治疗能在短时间内更有效地阻断IL-6及TNF-a的过量产生，促使免疫球蛋白下降，有效清除循环免疫复合物[16]。静脉用免疫球蛋白对IgG-Fc片段产生唾液酸化作用，并能改变IgG-Fc片段与Fc-r受体的相互作用[17]。静脉用免疫球蛋白诱导的糖基化作用也许能矫正过敏性紫癜患儿IgA1的酸化作用下调[18]。经上述治疗腹痛不能缓解者，腹痛由阵发性转为持续性并出现肠梗阻特征者，应高度警惕并发肠梗阻、肠套叠，必要时给予手术处理。

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[编辑] 一 凡

R554.6

A

1673-1409(2011)07-0153-03

2011-05-18

周永新，男，主治医师，主要从事儿科临床工作。