锁定钢板内固定治疗成人肱骨髁间骨折

陈 健,刘 杰 (石首市人民医院骨科,湖北石首434400)

肱骨髁间骨折是一种复杂难治的关节内骨折,多由直接暴力造成,以伴有关节面的粉碎性骨折为主,在基层医院治疗困难,术后关节功能受限甚至致残。近年来我院采用锁定钢板治疗成人肱骨髁间骨折,配合早期功能锻炼,疗效显著,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组18例患者,男11例,女7例。年龄35～55岁。其中车祸伤16例,跌伤2例;左侧6例,右侧12例;合并尺神经损伤l例;均为闭合性骨折。按AO分型,C211例,C37例。

1.2 方法

本组患者15例采用臂丛麻醉,3例因患者要求采用全身麻醉,术中取仰卧位。12例行外侧入路,6例行肱三头肌舌形瓣入路 (常规游离并保护尺神经)。患者骨折暴露后,首先固定稳定骨折块将关节面解剖复位,先用克氏针和螺丝钉先行暂时固定 (注意钉头不要穿出软骨面),将髁间骨折复位成髁上骨折,然后取相宜锁定钢板分别放在外侧或者后侧,锁钉固定,检查骨折端固定牢固后冲洗、止血、缝合创口。

常规术后患肢三角巾悬吊固定并抬高,术后第1天开始主动活动肘以下远端关节以及肌肉静态收缩功能锻炼,3日后主动轻度活动肘关节,以后视疼痛情况逐步加大肘关节主动活动,辅以适当被动活动。

2 结 果

全部患者获随访12～24个月,平均15月。切口全部甲级愈合,骨折全部愈合,无内固定物松动,无神经损伤症状 (其中1例术前并发尺神经损伤术后3月恢复),无骨化性肌炎。术后肘关节功能按HSS(美国特种外科医院)标准[1]评定:优11例,良5例,一般2例,差0例,优良率达88.8%。

3 讨 论

3.1 手术入路的选择

手术入路的选择与骨折类型密切相关,因此术前确诊、对骨折块立体关系的了解犹为重要。我科结合CT三维成像重建肘关节,做到全方位探视骨折块断端位置关系,为手术切口的模拟设计、术式及内固定物的选择提供了重要的决策资料。肱骨髁间骨折手术方法较多,我科主要采用2种入路:①传统的肘后肱三头肌造瓣入路。②外侧入路 (具体依据关节面损伤的程度而定)。传统的经肱三头肌舌状瓣入路其优点是通过切开软组织进行显露,可避免直接损伤关节面软骨[2];缺点主要有因切断肱三头肌造成断面渗血、肿胀和纤维化,愈合后肱三头肌与肱骨远端及周围组织发生广泛粘连和挛缩,影响肘关节伸肘活动[3]。外侧入路切口创伤小,暴露比较充分,配合一体化理念的锁定钢板可达到坚强的固定,尤其对于严重粉碎者,骨折块局部血循破坏小,符合AO原则,极大减少骨折不愈合的发生。

近几年来不少学者主张采用经尺骨鹰嘴截骨入路,但其人为地造成新的骨折,不易被患者及家属所接受,其又造成关节内骨折,增加了创伤性关节炎的发生率[4];同时截骨处不愈合及内固定松动的情况等增加了医疗纠纷的风险[5]。

3.2 内固定的选择

针对肱骨髁间骨折,目前临床有多种手术方式,无论何种方法,肘关节手术均需达到以下复位标准[6]:①恢复肱骨远端结构的完整性和关节面的平整。②恢复鹰嘴窝、冠状窝及桡骨窝的解剖形态;③恢复肱骨远端的前倾角。因此选择合适的内固定尤其重要。我科采用锁定钢板,优点有:①钢板设计符合肱骨远端的解剖形态,无须完美塑形。②操作简便,锁定钢板固定于肱骨远端,术中不需作广泛的软组织剥离,既便于操作又利于骨折愈合,其钢板的一体化设计使手术操作变得简便。③内固定与外固定支架理论的完美结合使锁定钢板有良好的把持力及角稳定功能,固定牢靠,可以满足术后早期功能锻炼的需要,能有效防止肘关节僵硬。

3.3 手术体会

术前肘关节X片与CT三维的有机结合,真实展现关节面骨折的位置关系,可直接指导手术的实施,不同的手术入路各有优缺点,无论何种类型骨折,均应遵循AO原则,尽可能减少软组织的剥离,保护骨折块的血循。

由于滑车及鹰嘴的正常对合关系可提供肘关节50%的稳定性,重建滑车及肱骨小头,特别是恢复滑车宽度是手术的重要环节[7]。术中先将肱骨髁间骨折复位,临时用克氏针或螺钉于冠状位作固定,变髁间骨折为髁上骨折,待钢板固定后即可拔除克氏针或螺钉,其操作可达到最佳的效果,能使手术流程更科学化、程式化、简单化。

3.4 早期功能锻炼

肱骨髁间骨折属关节内骨折,骨折以及手术后的血肿机化、关节周围组织的粘连均可导致关节功能受限,早期功能锻炼对关节功能恢复具有重要意义。对于肱三头肌舌形瓣入路患者常规采用石膏托外固定于功能位3～4周,在固定期间指导患者进行肌肉的静态收缩训练,以利于消肿和减轻粘连。

根据骨折的严重程度以及复位内固定的情况,主张患者以主动锻炼为主,辅以被动锻炼,依循序渐进的原则,逐步增加活动时间、频次以及关节活动度。据观察,术后合理、有序、正确的早期功能锻炼可最大限度恢复肘关节功能,减少创伤性关节炎、关节僵硬及骨化性肌炎的发生。

肱骨髁间骨折波及关节面,手术后肘关节活动度仍很难恢复到满意的程度,有的患者甚至生活不能自理,严重者需行肘关节融合、人工肘关节置换等手术。这既增加了患者的痛苦,又增加了其经济负担,甚至给医疗活动带来了不必要的负面影响。因此,对此类骨折的准确诊断、最佳治疗方案的选择以及减少致残率等方面对基层医院临床医生提出了更高的要求与挑战,这也需要我们自身不断的学习新的理论与技术,用之于临床,推动医疗水平的不断提高。

[1]刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:205-206.

[2]Bruce H,Wade R,Marshall L,et al.A true triceps-splitting approach for treatment of distal humerus fractures:A preliminary report[J].Injury,2005,58(1):70-75.

[3]Ek E T,Goldwasser M,Bonomo A L.Functional outcome of coplex intercondylar fractures of the distal humerus treated through a triceps-sparing approach[J].J Shoulder Elbow Surg,2008,17(3):441-446.

[4]Srinivasan K,Agarwal M,Matthews S J,et al.Fractures of the distal humerus in the elderly:is internal fixation the treatment of choice[J].Clin Orthop Relat Res,2005,43(4):222-230.

[5]Hausman M,Panozzo A.T reatment of distal humerus fractures in the elderly[J].Clin Orthop Relat Res,2004,42(5):55-63.

[6]陶玉平,王静成,冯新民,等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2004,16(5):328.

[7]苏立新,冯志杰,王志强,等.AO双钢板治疗肱骨髁间粉碎骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(11):770.