热敏灸治疗脑卒中后抑郁症的临床研究*

万国强，马红梅，周国香

(南昌市洪都中医院，江西南昌330008)

脑卒中后抑郁症(PSD)是继发于脑器质性病变之后常见的精神和心理障碍，临床上以抑郁、焦虑不宁、早醒、悲观失望等为主症。PSD除造成情感上的痛苦外，还减慢肢体功能和认知功能恢复，并可使死亡率升高，而且增加了医疗开支，给社会、家庭、个人都带来极大的负担。目前对PSD已有多种治疗方法，包括各种抗抑郁药物、中医药针灸治疗和心理治疗等。近年来，笔者采用热敏灸治疗该病，并与抗抑郁药盐酸氟西汀对照观察，取得较好疗效，报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 全部PSD患者均来自本院针灸科及脑病康复中心。临床采用简单随机数字表法进行分组，将入选患者按入院就诊顺序随机分为观察组和对照组。观察组30例，男12例，女18例;平均年龄(53.6±5.2)岁;抑郁症病程平均为(9.36±6.95)个月。对照组 30例，男 13例，女 17例;平均年龄(52.4±5.3)岁;抑郁症病程平均为(9.28±6.25)个月。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 诊断标准［1］西医诊断标准参照1995年由全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》并经头颅CT或者MRI证实为脑卒中。抑郁症判定及量表检测:抑郁状态符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版标准及国际精神疾病分类第10版诊断标准，并进行汉密尔顿抑郁量表测查，其中HAMD总分＜7分为正常，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，＞24分为重度抑郁。所有量表测定均在发病2周末进行，在取得患者信任后再完成有关检查，并评估其神经功能缺损程度。

1．3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄＜80岁;近1年内无重大精神创伤史，无酗酒史，无重大复杂的医疗事件(如心肌梗死，大手术);既往无精神病史，近期内无抗抑郁药物摄入史。

1．4 排除标准 不符合上述诊断标准及纳入标准者;妊娠或哺乳期的患者;艾灸、针刺、药物有不良反应或不愿接受针灸、药物治疗;合并有心、肝、肾和严重危及生命的原发性疾病;精神病患者。

2 治疗方法

2．1 基础治疗［2］全部入选患者均需进行脑卒中后的常规治疗，以及一般中风后的针刺治疗及康复功能锻炼。包括控制血压:采取个体化治疗，使血压稳定在135/85 mm Hg以下或正常范围内;控制血糖:选用适当降糖药，将血糖控制在正常范围内;调节血脂:根据胆固醇、甘油三酯情况适当运用降脂药;防止血小板聚集:每日口服拜阿司匹林0.1 g;神经营养药:口服二磷胆碱0.2 g，每日3次;对症治疗，防治并发症，辅以必要的营养支持。针刺治疗:上肢取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷，下肢取环跳、伏兔、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。痉挛瘫则肘部配曲泽，腕部配大陵，膝部配曲泉，踝部配太溪;言语不利加廉泉、通里、哑门;口眼歪斜加地仓、颊车、合谷、太冲。操作:局部皮肤常规消毒，选用0.30 mm×40 mm华佗牌针灸针(苏州医疗用品厂生产)，廉泉、哑门、地仓、颊车斜刺10 mm，行平补平泻手法;其它穴位按常规手法直刺入15～25 mm，并在得气后行补泻手法，留针20 min。每日1次，每周5次。

2．2 分组治疗

2．2．1 观察组 热敏灸治疗［3］:在头面部、上肢、背腰部、下肢外侧等易发生敏化现象的区域寻找热敏穴实施艾条悬灸治疗，观察发现，热敏现象多出现在督脉、足太阳膀胱经、手阳明大肠经、足三阳经等经脉上，故在印堂、百会、大椎、至阳、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、内关、合谷、阳陵泉、足三里等附近用艾条进行灸疗。具体施灸操作时，先行回旋灸1～3 min以温热局部气血，继以雀琢灸1～2 min来加强敏化，再循经往返灸

2～3 min以激发经气。在完成上述3个步骤后，只要出现以下1种以上(含1种)灸感反应就表明该腧穴已发生热敏化，如透热、扩热、传热、局部不热(或微热)远部热、表面不热(或微热)深部热或其他非热感觉(如酸、胀、麻、压、重等)，再对热敏化穴施以温和灸发动灸性感传，开通经络。临床操作以完成灸感四相过程为度，不拘固定的操作时间，一般以数分钟至1 h不等。每周灸疗5次，连续治疗2、4周后判定疗效。

2．2．2 对照组 口服盐酸氟西汀(百优解)每次20 mg，每日1次，连续治疗2、4周后评定疗效。

3 疗效观察

3．1 观察指标及疗效标准

3．1．1 HAMD抑郁量表评分［4］采用由WHO制定的国际通用的HAMD抑郁量表评定，对HAMD总分进行评价。该量表共分①躯体化;②体质量变化;③认知障碍;④绝望感;⑤迟缓;⑥睡眠等6大项及17小项。上述测试项目大部分分5级(无、轻、中、重和极重度)，评分为0～4分，少部分为无、轻、重度3级，评分为0～2分。分别于治疗前及治疗第2、4周后各评定1次。治疗前及治疗第4周后采用 4级评定，按HAMD量表的减分率计算:减分率=［(治疗前总分－治疗后总分)÷治疗前总分］×100%，①治愈:减分率≥75%;②显效:减分率≥50%且＜75%;③有效:减分率≥25%且＜50%;④无效:减分率＜25%。

3．1．2 神经功能缺损评分［4］参照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《改良爱丁堡加斯堪的那维亚神经功能缺损评分量表》评分标准，对两组的临床疗效进行评定。MESSS量表从意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肩关节肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力8大项进行评分，总分0～45分，轻型0～15分;中型16～30分;重型31～45分。减分率=【(治疗前总分－治疗后总分)÷治疗前总分】×100%。痊愈:MESSS减分率在91% ～100%，病残程度为0级;显效:MESSS减分率在46% ～90%，病残程度为1～3级;有效:MESSS减分率在18% ～45%;无效:MESSS减分率＜18%。分别于治疗前及治疗第2、4周后各评定1次。治疗前及治疗第4周后采用4级评定。

3．3 结果

3．3．1 两组治疗4周后疗效比较 两组抑郁程度改善比较经卡方检验，两组愈显率比较，χ2=5.08，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明热敏灸治疗对患者抑郁程度改善比药物显著。见表1。

表1 两组治疗4周后抑郁程度改善比较

两组神经功能康复情况比较经卡方检验，两组总有效率比较，χ2=5.96，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明热敏灸治疗对患者神经功能康复情况比药物显著。见表2。

表2 两组治疗4周后神经功能康复情况比较

3．3．2 两组治疗前后HAMD、MESSS评分结果比较

表3 两组治疗前后HAMD积分比较

由表3可知，在治疗2周后，观察组HAMD积分比较，t=2．72，P＜0.05;治疗 4 周后，t=7.37，P＜0.01，差异均有统计学意义。在治疗2周后，对照组HAMD积分比较，t=1.56，P＞0.05，差异无统计学意义;治疗4周后，t=4.44，P＜0.01，差异有统计学意义。两组治疗前无统计学差异，P＞0.05，在治疗2周后，两组HAMD 积分比较，t=0.98，P＞0.05，差异无统计学意义;治疗4周后，t=2.96，P＜0.01，差异有统计学意义。说明热敏灸治疗对患者抑郁程度改善比药物显著。

表4 两组治疗前后MESSS量表评分比较

由表4可知，在治疗2周后，观察组MESSS量表评分比较，t=2.42，P＜0.05;治疗 4周后，t=6.66，P＜0.01，差异均有统计学意义。在治疗2周后，对照组MESSS量表评分比较，t=1.74，P＞0.05，差异无统计学意义;治疗4周后，t=3.51，P＜0.01，差异有统计学意义。两组治疗前无统计学差异，P＞0.05;在治疗2周后，两组MESSS量表评分比较，t=0.36，P＞0.05，差异无统计学意义;治疗4周后，t=2.39，P＜0.05，差异有统计学意义。说明热敏灸治疗对患者神经功能康复情况比药物显著。

4 讨论

脑卒中后抑郁症是脑卒中后急性期至2～3年内常见的并发症，不仅影响患者的神经功能康复，还影响患者的生活质量，甚至增加中风患者的病死率，因此对其发病因素及相关治疗的研究逐渐引起国内外的重视。

综合国内外研究，PSD的发病机制主要有3种学说［5］。最主要的是以脑损害学说为基础的生物学机制，由于脑卒中损害了某些情绪中枢或其传导通路，导致脑内的生化递质特别是5－羟色胺(5－HT)减少，而引发抑郁。现在使用的某些抗抑郁药，即是通过增加脑内5－HT含量，来减轻抑郁症状，已取得了一定效果。其次是反应性学说，认为卒中造成患者的神经功能缺损，生活难以自理从而引发心理反应，出现抑郁。第三种学说即血管性抑郁机制，脑卒中可能造成急性或进展性的脑血管系统损害，而产生抑郁。综合各种因素，PSD发生机制是生物－心理－社会多因素综合作用的结果。

抑郁症［6］属于中医学“郁病”的范畴，多因忧愁、悲哀、思虑、郁怒等情志所伤，肝郁是重要环节。当肝失疏泄，脾失健运，脏腑阴阳气血失和，脑神失调，气机运行紊乱时，均可出现郁证。抑郁症病位在脑，而兼有肝、心、脾、肾等脏腑异常及相应的躯体症状。临床主要分型为肝郁脾虚、心脾两虚、脾肾阳虚、肝血瘀滞等。肝气的升发与疏泄，对于气机的升降起了重要作用。由于肝肾同源，除了元阴的同源，一般叫水木相生，滋水涵木;还有一个相火的同源，命门相火充足，肾水不寒，肝木就能得到舒达温升。

热敏灸［3］是以经络理论为指导，采用一定的方法和步骤寻找患者体表的“热敏化穴”，利用艾条温灸热敏穴，以激发经络灸性感传，促进经气运行，使气至病所，从而提高临床疗效的一项全新的艾条悬灸疗法。应用热敏灸的理论和方法，并在中医治疗原则的指导下，在头面腰背部的督脉、膀胱经等处寻找“热敏点”，通常多出现在印堂、百会、大椎、至阳、心俞、肝俞、脾俞、肾俞等部位，每次选择1～3个最敏感穴位进行热敏灸，能够比普通艾灸更好的起到补肾健脾、温经通督、健脑调神、振奋肝阳作用，恢复肝的升发与疏泄功能，从根本上改善抑郁症状。

［1］ 陈彦方．中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD－Ⅲ)［M］．3版．济南:山东科技出版社，2001:243

［2］ 朱珊珊．健脑调神法治疗中风后抑郁症30例［J］．中医杂志，2008，49(7):635

［3］ 陈日新，康明非．腧穴热敏化艾灸新疗法［M］．北京:人民卫生出版社，2006:13－52

［4］ 李正仪．神经内科手册［M］．北京:科学出版社，2008:499－510

［5］ 吕梅，王玲玲，刘兰英，等．针药结合治疗抑郁症的临床研究［J］．南京中医药大学学报(自然科学版)，2004，20(3):149

［6］ 王欣君，王玲玲，乔惠芬，等．针药结合治疗抑郁症不同证型的疗效特点观察［J］．中国针灸，2009，29(9):699 －702