闫丽凤 张观宇 徐艺桐 许立莉 王建琴
(1.辽宁省台安县恩良医院病理科,辽宁台安114100;2.辽宁省辽化总医院病理科,辽宁辽阳111003;3.中国医科大学94期临床医学系,辽宁沈阳110001)
伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌是一种罕见的恶性肿瘤,国内外文献少有报道,现就笔者所在医院诊断的1例伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌,结合文献对其病理特点、诊断及鉴别诊断进行初步探讨,报道如下。
患者女性,67岁,持续性右上腹痛伴皮肤、巩膜黄染10d入院。患者有慢性胆囊炎、胆结石10余年;超声检查:肝内胆管扩张,肝门部占位性病变,胆囊内见多发结石;CT显示肝左叶S2-4段可见大片状低密度灶,增强显示肝门区病灶轻度强化,考虑肝内胆管癌的可能。实验室肝功能检查:ALP 527u/L,GGT 419u/L;血清肿瘤相关标志物:CA125 168.1ku/L,AFP 3.10ku/L,CEA 3.50ku/L,CA199>700ku/L。患者入院后行手术治疗。
切除肝叶组织大小约12cm×8cm×7cm,距切缘1.5cm处见灰白色肿物,大小约4cm×3cm×2.5cm,实性、质较硬。胆囊大小约6.5cm×4.0cm×2.5cm,内见10余枚结石,直径0.1~1.0cm,质硬如石,黏膜粗糙,未见溃疡及肿物。
肿瘤组织由分化差的上皮样细胞构成,弥漫分布,多形性明显,细胞呈卵圆形、梭形或多角形,核分裂多见,可见脉管内瘤栓,局灶可见胆管原位癌的结构。肿瘤组织内见较多的破骨细胞样多核巨细胞(图1),核数目几个~十几个不等。胆囊黏膜呈慢性炎症改变,腺体未见异型。
上皮样细胞CK7(+)、CK20(-)、EMA(+)、Vim(-),CD68(-);多核巨细胞CK(-)、EMA(-)、Vim(+)、CD68(+)。
(1)伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌;(2)慢性胆囊炎、胆石症。
患者于手术后4个月死亡。
图1 破骨细胞样巨细胞HE染色(×400)
肝内胆管细胞癌可发生在肝内任何一级胆管,约占原发性肝癌的20%[1],一般发生在老年,性别无明显差别,相关的发病因素常见于肝寄生虫、肝胆管结石、炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎等[2]。临床上常表现为全身无力、腹痛,如肿瘤累及肝门部胆管,则出现梗阻性黄疸,CT、超声等影像学检查常能发现肿瘤占位及胆管受累情况,但难以与普通肝内胆管细胞癌相鉴别。实验室检查肝生化指标升高。本例患者多项指标升高,CA125、CA199显著增高,提示该肿瘤来源于腺上皮。
肝内胆管癌大多数为分化不同程度的腺癌,这种常见类型的肿瘤生长于肝实质和肝门,组织学特征有明显的异质性,诊断上比较容易。其他少见的组织学类型有腺鳞癌、鳞癌、印戒细胞癌、肉瘤样癌、黏液表皮样癌、未分化癌等。本例伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌国内外文献罕见报道,组织学上以多形性癌细胞弥漫浸润为主要表现,其间散在大小不等的破骨细胞样巨细胞(osteoclast-like giant cells,OGC)。OGC可见于身体的任何部位,最常见于骨、肌腱和软组织,其次泌尿道、乳腺及胰腺[3]。骨中的破骨细胞为从骨髓起源的单核细胞来源的多核巨细胞,具有吸收矿化组织的作用。但现在还没有关于骨外巨细胞肿瘤来源的一致看法,通过光镜、电镜和免疫组织化学观察,肿瘤中的OGC本质为组织细胞,为单核巨嗜细胞系统起源,具有分化多核细胞的能力。
OGC可能与肿瘤相关巨噬细胞有关联,肿瘤产生的趋化因子和血管生成因子,可吸引因组织细胞迁移到肿瘤区域,最终转化成OGC[4]。伴有OGC的肿瘤虽然发病率低,但可见于各种类型的上皮性肿瘤,如胰腺肿瘤、乳腺癌、尿路上皮肿瘤、甲状腺未分化癌、皮肤、舌和食管的鳞状细胞癌、胃癌、肝细胞癌、胆管癌等[5]。本例伴破骨细胞样巨细胞的未分化癌发生于肝内胆管,组织学细胞分化低,呈现多形性,可见破骨细胞样巨细胞,HE染色形态上往往无法确定其中之来源,常常需要辅助形态学方法免疫组化来证实[6]。本例免疫组化染色结果显示:多形性上皮样细胞CK7、EMA阳性、而Vim、CD68、CK20均为阴性,破骨细胞样巨细胞仅Vim和CD68阳性;也表明破骨细胞样巨细胞可能为反应性多核巨细胞,而非肿瘤性成分。
伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌主要与以下肿瘤相鉴别:(1)肉瘤样癌:又称梭形细胞癌,主要由形态多样的梭形细胞构成,没有破骨细胞样多核巨细胞,免疫组化细胞CK7、EMA阳性、而Vim、CD68、CK20均为阴性。(2)转移性腺癌:形态学上原发于肝内胆管的伴破骨细胞样巨细胞的未分化癌与胰腺、乳腺、结肠等转移来的细胞难以区分,偶尔在肿瘤附近胆管可见不典型增生提示肝内来源,此外弥漫的CK20阳性多见于转移性腺癌,尤多见于结肠,而CK7阳性多见于肝内胆管癌。
伴破骨细胞样巨细胞的肝内胆管未分化癌目前尚无理想的治疗方法,手术切除为主要治疗手段。因为此瘤分化差、侵袭性强,容易出现肝内外转移,预后极差,相关文献报道较少。文献报道胰腺伴破骨细胞样巨细胞的未分化癌约2/3的患者术后1年内死亡[7],本例患者术后未作辅助治疗,术后4个月死亡,亦表明此型肿瘤预后不佳。
[1]刘彤华.诊断病理学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:283.
[2]Tsou YK,Wu RC,Hung CF,et al.Intrahepati sarcomaoid cholanggiocarcinoma:clinicai analysis of 7 cases during a 15-year period[J]. Chang Gung Med J,2008,31(6):599-605.
[3]孟云霄,姜英,卢朝辉,等.伴破骨细胞样巨细胞的上皮性肿瘤[J].中华病理学杂志[J].2010,39(9):642-645.
[4]Wu PJ,Su CK,Li JR,et al.Osteoclast-like giant cell carcinoma of the urinary bladder[J].J Chin Med Assoc,2009,72(9):495-497.
[5]Bauditz J,Rudolph B,Wermke W.Osteoclast-like giant cell tumors of the pancreas and liver[J].World J Gastroentrol,2006,12(48):7878-7883.
[6]纪小龙,张雷.诊断免疫组织化学[M].北京:人民军医出版社,2011:502-503.
[7]丁洪基,支全,李靓,等.伴导管腺癌和伴破骨细胞样巨细胞的胰腺未分化癌临床病例观察[J].诊断病理学杂志,2010,17(4):281-283.