化疗药液外渗护理干预差异性研究与评价

刘洪芬 陈利涛

（重庆医科大学附属第二医院普外科－耳鼻喉科，重庆400010）

化疗药物外渗是指化疗药物在静脉输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中。为减少化疗药液外渗后的不良影响，避免护理并发症和护理纠纷，我科对化疗药物外渗护理干预措施的差异性进行比较研究，发现不同的护理干预措施对化疗药物外渗能产生不同的影响，有效的护理干预措施较好地规避了化疗药物外渗的风险，缓解了化疗药物外渗后局部组织的肿胀、疼痛等不适，避免了皮下组织坏死的发生。现将护理方法介绍如下。

1 临床资料

2009年1月～2010年12月我科化疗病人358人次，其中，乳腺恶性肿瘤129例，直肠恶性肿瘤89例，结肠恶性肿瘤81例，胃恶性肿瘤59例。男性165例，女性193例，发生药液渗漏35人次。年龄最大的81岁，最小的31岁，平均年龄（51.06± 1.58）岁。两组一般情况（年龄、病史、治疗方法、疾病种类）等方面差异无显著意义（P＜0.05）。

2 方法

2.1 研究方法 回顾性分析2009年1～12月我科收治的153例化疗病人资料并将其设为对照组，2010年1～12月收治的化疗病人205例设为观察组，观察记录两组化疗药物外渗的发生率和疗效。采用问卷形式了解病人对健康知识掌握的程度及对护理工作的满意情况。

2.2 治疗方法 入院当天完成肝肾功能和血图分析，外周血白细胞计数＞4.0×109／L时即进行化疗。乳腺恶性肿瘤常用化疗药物为表柔比星加多西他赛或紫杉醇；胃肠道恶性肿瘤常用化疗药物为奥沙利铂加氟尿嘧啶。

2.3 护理方法

2.3.1 对照组护理方法 按常规护理，本组153例化疗患者发生化疗药物外渗26例，对不同的化疗药物外渗均常规局部冰敷24h后热敷、TDP照射、理疗，对后期处理、评估、出院指导和随访等无统一要求。

2.3.2 观察组护理方法

2.3.2.1 成立化疗护理小组 将入院指导、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育和出院指导等理想护理手段制定成标准的护理干预流程。规范了化疗药液外渗的判断标准、疗效评价指标、拔针方法、冰敷方法（包括冰敷的部位、温度、时间）、宣教内容等。

2.3.2.2 化疗前的整体评估 化疗前对患者的心理状态、疾病的认知程度进行评估。特别是第一次进行化疗的患者，难免产生紧张或焦虑情绪，因此，在化疗前要介绍化疗的目的、意义、疗程，化疗可能出现的并发症与处理，以减轻或消除病人的不良情绪，提高病人对治疗的依从性，取得其理解并签化疗同意书；同时化疗前要仔细评估病人的化疗史及局部静脉情况，并记录评估结果，以防“放射追忆反应”、“重复现象”的出现［1］。

2.3.2.3 严格按照操作规程进行化疗药物输注应用0.9%生理盐水建立静脉通道，证实静脉通道良好后开始输注，各药物间用0.9%生理盐水冲洗50ml左右，静脉输注过程中密切注意观察患者有无全身反应，注射部位周围组织的肿胀大小、疏松度、皮肤颜色、针眼及周围静脉色泽、疼痛等情况［1］。若发生药液外渗，立即停止给药，更换部位继续化疗。

2.3.2.4 正确选择化疗通道 （1）注射部位 为保护好血管，在化疗时有计划地从远端静脉开始并经常更换穿刺部位，并避免选用腕部掌侧、手（足）背等关节处 ，防止因外渗造成这些部位细小的肌腱韧带的损伤，同时不使用下肢静脉化疗，因下肢静脉瓣较多，血流缓慢，血运差，易造成滞留，损伤血管内皮。本文两组35例化疗药物外渗中有27例未遵守上述原则；（2）注射通道 首选经外周插管的中心静脉导管（PICC）和经外周深静脉插管（CVC），避免使用钢针直接注射进行化疗，以达到保护血管，减少反复静脉穿刺，减轻痛苦，避免静脉炎发生的目的，同时避免和减少了化疗药物的外渗。本文观察组205例患者75例使用经外周插管的中心静脉导管（PICC），82例使用经外周深静脉插管（CVC），无一例发生药物外渗。48例使用静脉留置针，发生渗漏9例。对照组153例中使用CVC化疗56例，97例使用钢针化疗，发生药物渗漏26例。

2.3.2.5 外渗的护理 当发生外渗后，准确评估渗漏的分期与处理，早期局部封闭和冰敷，可以有效地规避化疗药物外渗导致的不良后果。本文观察组有9例患者出现渗漏的早期表现：局部出现红肿热痛，麻木灼热感等，经局部封闭、冰敷（湿热敷）、涂抹湿润烧伤膏等措施后治愈8例，好转1例。对照组发生药物渗漏26例，经常规冰敷24h后热敷、TDP照射、理疗等处理后有12例治愈，9例好转，5例形成溃疡、坏死。（1）渗漏后立即停止给药，拔出注射针头后用指腹同时按压皮肤和血管两个穿刺点3～5min，并用20ml注射器抽吸血管内外药液，同时详细记录渗液量、渗漏部位及时间；（2）局部封闭：先消毒外渗区域，选用5号注射针头在距外渗部位外缘2cm处，采用注射针头与皮肤呈15°角，将配好的利多卡因溶液沿外渗边缘的周围由外向内多点放射性封闭，使封闭液到达渗漏区底部，拔除针头后局部敷纱布，避免局部加压；（3）冰敷：蒽环类药物属发泡剂药物，外渗后只能使用冰敷，禁止热敷。原则：早期、多次、间隙性冰敷。方法：将冰块放入冰袋容积的50%后放入布套内，再放至化疗药物渗漏局部上下2～3cm，每隔15min更换1次，连续72h冰敷，并保持其温度为4～6℃。也可以用主观感觉来判断，当患者局部疼痛消失时，移开冰袋。伤后2d内每天使用冰敷至少3～4次。直到局部疼痛、肿胀缓解。在冰敷过程中经常观察局部有无冻伤、麻木、发绀。本文对照组发生蒽环类药物外渗14例，其中治愈6例，好转3例，无效5例，局部形成水泡、溃疡、坏死，甚至形成经久不愈的溃疡，经换药、植皮、局部负压引流及全身抗感染治疗6～8个月治愈，局部留下疤痕，致关节活动障碍；观察组蒽环类药物外渗6例，经上述方法冰敷后5例治愈，1例局部疼痛肿胀加重，基底部皮肤由红色转变为暗红色，经冰敷加涂抹湿润烧伤膏7d后好转；（4）湿热敷：对照组发生奥沙利铂渗漏9例，常规冰敷24h后采用50%的硫酸镁湿热敷后，病人均诉局部麻木不适加重；观察组发生奥沙利铂渗漏6例，均采用50%的硫酸镁湿热敷，并嘱患者注意保暖，不要在身体任何部位使用冰袋。方法：每次30～40min，2次／d，连续3d［2］。

2.4 评定标准

2.4.1 药物外渗的判断标准 早期：局部组织肿胀、呈刺痛、剧痛；渗漏发生2～3d后，受损血管沿静脉走向肿胀、变红；若不及时进行治疗，可形成溃疡，坏死组织呈黑色［4］。

2.4.2 疗效评定标准 参照《中华人民共和国皮肤病疗效评定标准》。治愈：红肿消退、疼痛消失，患者无自我感觉；好转：红肿大部分消退，仍有轻微疼痛，局部仍有麻木灼热感，局部皮肤无破裂、无糜烂及渗出；无效：红肿热痛，局部麻木灼热感，局部皮肤有渗出，疼痛难忍，甚至渗出部位有破溃或糜烂［3］。

2.4.3 统计学方法 将获得的资料应用SPSS 10.0软件经统计学处理，采用卡方检验。

3 结果

3.1 对照组化疗病人153例，发生药物外渗26例，其中发生皮下组织坏死5例，观察组化疗病人205例，发生药物外渗9人，没有发生皮下组织坏死。观察组化疗药物外渗的发生率明显低于对照组（P＜0.01），化疗药物外渗的疗效观察组好于对照组（P＜0.01），差异有显著意义（表1）。

表1 两组患者化疗药物外渗及疗效结果比较 （例）

3.2 采用问卷调查和查房的形式了解病人对健康知识掌握的情况和对护理工作的满意度，观察组健康知识掌握情况和对护理工作的满意度明显高于对照组（P＜0.01），差异有显著意义（表2，3）。

表2 两组患者健康知识掌握情况比较（例）

表3 两组患者对护理工作满意度比较（例）

4 讨论

4.1 化疗病人护理干预措施的差异性要求定期对小组成员自身专业知识和技能进行检查和培训，包括化疗方案，化疗药物的常规剂量，药物的毒副作用及配伍禁忌，给药方法等，使每位护士对化疗病人的护理更加规范化、标准化。将入院指导、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育和出院指导等理想护理干预措施制定成标准的护理流程，能使护士严格护理干预流程，对化疗病人进行护理，能提高病人对健康知识的掌握和对护理工作的满意度。同时，它要求护士在化疗前对病人的自护能力、注射部位和注射通道等进行全面评估，对使用止吐镇静药导致患者不能诉说出输注部位异常的患者，要加强巡视，观察周围组织的肿胀大小、疏松度、皮肤颜色、针眼及周围静脉色泽、疼痛等情况，观察患者有无针眼处的隐性渗漏，避免迟发性化疗药物渗漏引起的损伤，使患者对药液外渗引起的后果更加重视，出现疼痛、烧灼感时能及时报告，并保持恰当的肢体位置，减少或避免针头刺破血管或针尖滑脱，从而减少了化疗药物渗漏的发生。

4.2 化疗药物外渗是指化疗药物在静脉输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中，与细胞DNA结合的药物可导致组织细胞坏死。细胞坏死后，含有化疗药物的DNA会被释放出来，进入邻近组织细胞，再度与细胞内DNA结合，形成恶性循环，造成组织细胞不断坏死。早期表现与刺激剂外渗类似，随着时间推移，红斑和疼痛加重，出现皮肤退色、硬化，并可发展到脱屑和起疱、组织坏死、溃疡形成，严重者经久不愈，溃疡深及肌腱及关节，可致关节僵硬、活动障碍等。蒽环类化疗药属于发泡剂，由于药物本身的刺激性、渗透压、酸碱度，易造成血管外渗漏，若处理不当，更易导致局部水泡、溃疡、坏死，甚至形成经久不愈的溃疡。如果侵及血管及肌腱组织，有时需要手术切除或截肢，对病人身心造成极大的伤害。采用冰敷可使局部血管收缩，降低血管的通透性，减少药物局部吸收，可使某些药物局部破坏作用灭活，同时，可使神经组织末梢及细胞的敏感性降低，从而减轻疼痛及对组织细胞的损害。故蒽环类化疗药外渗后应早期采用冰敷，持续72h甚至1周，禁止热敷。奥沙利铂的毒副反应主要为神经毒性，早期表现为肢体麻木和感觉异常，随后可出现感觉障碍、感觉协调障碍等，接触冰冷水后加重；因此要嘱患者注意保暖，不要在身体任何部位使用冰袋。硫酸镁湿热敷可使血管平滑肌松弛，毛细血管扩张，改善局部血液循环，减轻局部炎性反应，故对奥沙利铂外渗要早期采用硫酸镁湿热敷，禁止冰敷。综上所述，加强护理人员的责任心教育，提高护理人员对化疗药物渗漏危害性的认识，重视化疗前的整体评估，选择合适的注射部位和穿刺方式，合理地保护血管，加强化疗过程中的巡视，对防止化疗药物外渗尤为重要，可提高护理质量。

［1］ 戴琴，刘丽华，尤国美.化疗过程中预防静脉渗漏的系统管理［J］.中华护理杂志，2003，38（9）：749－750.

［2］ 赵玲.两种方法处理奥沙利铂渗漏的效果比较［J］.山东医药，2006，33（46）：85.

［3］ 李素芳.化疗药物外渗的观察与护理对策［J］.包头医学 ，2008，32（3）：182－183.