复合护理干预在乳腺癌术后淋巴水肿治疗效果的研究

严梅 蒋妮 王雪芹 徐芳 杨桂英

（云南省肿瘤医院乳腺科，云南昆明650118）

淋巴水肿是乳腺癌改良根治术后的常见并发症之一［1］，淋巴水肿的形成使患肢活动度受限，产生不同程度的疼痛、肿胀、麻木等不适反应，加重了患者恐惧、焦虑、抑郁等情绪反应，严重降低了患者的生命质量［2］。本研究随机抽取我科2009年3月～2010年2月行乳腺癌改良根治术后的女性患者患肢淋巴水肿程度进行临床观察，探讨能有效改善乳腺癌术后患者的淋巴水肿程度的护理干预方法。现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 随机选取昆明医学院第三附属医院（云南省肿瘤医院）乳腺病科一病区2009年3月～2010年2月收治的行乳腺癌改良根治术后经病理检查确诊为乳腺癌的60例患者入研究组；对照组为单纯应用气压治疗组，选取与研究组同期住院并收入乳腺病科二病区的行乳腺癌改良根治术后经病理检查确诊为乳腺癌的患者60例。以上患者术前均未行任何治疗，术中均行乳腺癌改良根治术（手术方式主要是作切除全部乳腺组织，同时清除腋窝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结及其软组织），术后均行化疗加放疗。年龄31～60岁，平均年龄45.5岁。体表面积1.4～1.6m2，身体指数18～23kg／m2，对诊断完全知情，自愿参加研究并知情同意，能接受和理解健康教育的内容，从手术至整个治疗结束的时间均≥6个月。排除乳腺癌晚期，有其它严重躯体疾病如糖尿病、心脏病、癫痫等、认知障碍、精神疾患、烟酒、毒品滥用和依赖、有气压治疗禁忌症如肢体有深静脉血栓形成、严重凝血障碍、肢体发生外伤或有创面溃疡、骨肿瘤、骨结核的患者（表1）。

表1 研究对象一般情况构成比

1.2 方法 手术前一天开始采用自制的乳腺癌患者信息调查表收集资料，用几何测量法和主观症状评估法进行患肢淋巴水肿程度的评估，与对侧上肢作对比，研究组实施复合护理干预（健康教育加气压治疗），并对干预前后的效果进行纵向测定；对照组进行单纯气压治疗。

1.2.1 观察指标及评估方法 采用自制的乳腺癌患者信息调查表收集资料。该表由两部分组成，一部分为患者个人基本信息部分，包括姓名、年龄、文化程度、医保、职业、婚姻状况、家庭收入；另一部分为疾病信息部份，包括肿瘤病理类型、临床分期、淋巴水肿发生时间及程度、缓解时间及程度。此表由研究人员填写，程度的评估应用客观评估法。

1.2.2 患肢水肿的客观评估采用几何测量法 用测径器测量患肢手的宽度、厚度，计算手的体积，用软尺间隔一定距离测量患肢周长，分别测量腕上1寸、肘下1寸、肘上4寸，用拟柱体体积公式（V＝h（上底面积＋下底面积＋4×中截面积）／6）计算上肢的体积，最后把手和上肢体积相加得出患肢体积，再和对侧上肢作比较，将患侧上肢体积的改变减去对侧同期的变化，得出同侧上肢体积的增大量，分别于手术前一天、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月做测量。

1.2.3 上肢淋巴水肿的程度 根据所得到的上肢体积的增大量与上肢淋巴水肿的主观症状评估上肢淋巴水肿的程度：与同期对侧上肢体积相比，患侧上肢体积无增加，未发生淋巴水肿；Ⅰ°（轻度）：上肢体积增加＜10%，表现手臂肿胀，一般不明显，肉眼不易观察出，压之凹陷，多发生在上臂近端内后区域；Ⅱ°（中度）：上肢体积增加为10%～80%，由上臂累及前臂，肿胀明显，压之无凹陷，出现指甲、皮肤改变，但一般不影响上肢活动；Ⅲ°（重度）：上肢体积增加＞80%，肿胀非常明显，表现橡皮肿、浅静脉曲张，累及范围广，并有严重的上肢活动障碍。

1.3 复合护理干预方法 主要包括健康教育和治疗干预，从手术前一天开始，到完成治疗时结束。由护理人员、患者和家属共同完成。

1.3.1 健康教育 从手术当天开始，专职护士每周3次与患者交流20～30min进行健康教育。根据2003年美国淋巴网站（NLN）提出的18条预防上肢淋巴水肿指南［3］介绍预防淋巴水肿的方法及日常自我护理措施，同时指导患者进行患侧上肢功能锻炼。行乳腺癌改良根治术后第1～3天，患侧上肢放在胸前作握拳和转动腕关节的动作，2次／d，每次50下；术后第4天至拔除腋下引流管当天，做前臂动、上臂不动的屈肘运动，2次／d，10min／次；拔除腋下引流管后第1天，伤口无渗液者，开始做6节功能锻炼操。第1节是患侧上肢尽量伸直做握拳运动，第2节是患侧上肢尽量伸直做屈肘运动，第3节是转动肩关节运动，肩关节向前转动360°，再向后转动360°，第4节是健侧的手握住患侧的手，从下到上做上举运动，第5节是摸耳运动，第6节是爬墙运动。以上6节功能锻炼操均每次做4个8拍，2次／d，遵循循序渐进的原则。

1.3.2 治疗干预 在健康教育的基础上采用LGT－2200S空气波压力循环治疗仪进行治疗。治疗时将可充气的袖套置于水肿肢体，应用外加压装置间歇加压，间断充气挤压肿胀的肢体，然后选择合适的弹力袜袖或弹力绷带包扎肢体，操作时选择适宜的压力。从手术后第2天开始进行，每天一次，一次15min，10次为一个疗程，共行6个疗程，每个疗程间隔一个月。

1.4 复合护理干预实施效果的评价 手术前一天、术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月用几何测量法所测得的患肢增大体积量和轻、中、重度淋巴水肿的发生率进行临床试验疗效的评价。

1.5 统计学方法 应用SPSS 11.5软件完成统计学分析，统计推断经过方差齐性检验后，计量资料以均数±标准差（s）表示，分析两组乳腺癌患者生命质量差异及进行护理干预前后两样本生命质量差异的比较，采用t检验，不同时间两组患肢淋巴水肿程度差异的比较选用重复测量设计的两因素方差分析方法，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 乳腺癌改良根治术后不同时间复合护理干预对患肢淋巴水肿程度的影响（表2）。

表2 不同时间干预组与对照组患侧上肢增加体积比较（s）

表2 不同时间干预组与对照组患侧上肢增加体积比较（s）

组别 n 术后1周患肢平均增加体积（ml）术后1月患肢平均增加体积（ml）术后3月患肢平均增加体积（ml）术后6月患肢平均增加体积（ml）干预组 60 348.6±10.6 365.5±9.5 456.8±15.9 398.6±10.2对照组 60 360.8±12.5 418.9±13.5 502.3±11.2 565.2±15.5 F 0.54 3.86 3.13 5.01 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01

术后1周干预组与对照组发生淋巴水肿的患者均较少，两组患肢平均增加体积差异无显著意义（P＞0.05）；术后1个月、术后3个月、术后6个月干预组患者患肢平均增加体积均低于对照组，差异有显著意义（P＜0.05），说明复合护理干预能够有效减轻术后患肢淋巴水肿程度。

2.2 乳腺癌改良根治术后不同时间复合护理干预介入后不同程度患肢淋巴水肿的发生率（表3）。

表3 不同时间干预组与对照组术后患侧上肢淋巴水肿发生的率比较（%）

干预组患者术后1周、术后1个月、术后3个月、术后6个月患侧上肢淋巴水肿Ⅰ°（轻度）Ⅱ°（中度）Ⅲ°（重度）的发生率均低于对照组，无患侧上肢淋巴水肿发生的率均高于对照组，而且，干预组治疗期间无重度淋巴水肿的发生。说明乳腺癌改良根治术后患者施行复合护理干预措施后，患者患侧上肢淋巴水肿的发生明显减少。

3 讨论

本研究中的健康教育应用交谈法，根据2003年美国淋巴网站（NLN）提出的18条预防上肢淋巴水肿指南，为乳腺癌患者提供了应对淋巴水肿的预防措施，使患者主动参与并配合治疗，达到良好的心理支持效果，积极引导患者生活自理化，增强自我护理的能力，使患者重新适应在家庭、社会中的角色，为其重返社会和工作岗位创造了条件，鼓励患者家属关心患者，以乐观的态度、宽松和谐的家庭氛围感染患者，提高患者对淋巴水肿的应对能力，使其尽快地融入正常的社会生活中，监督并及时反馈患者的身心体验，有效保证护理干预的效果。而且，在介绍预防淋巴水肿的方法及日常自我护理措施的同时，指导患者进行患侧肢体功能锻炼。适度的活动和锻炼有助于改善淋巴循环，可刺激横纹肌的收缩，使肌间淋巴管内的淋巴液通过瓣膜的作用逐步向心移动，如上肢抬举运动可使肌肉收缩，刺激淋巴液流动，腹式呼吸能改变胸廓内压力，促进淋巴回流。患肢术后早期活动，可以减轻患肢淋巴水肿，促进血液循环，但术后患肢侧支循环未建立之前，早期过度活动可使局部血液循环增加而加重血液及淋巴回流的负担，导致水肿发生［4］。因此，乳腺癌改良根治术后患肢功能锻炼应适时适度，循序渐进，在病人能够耐受的前提下进行。运动时应坚持由患肢远端到近端活动（从腕关节到肘关节再到肩关节）、按照合理的方法锻炼。

本研究在健康教育的基础上应用以气压为主的治疗干预。气压治疗是一种非侵入性、无创伤的治疗方法，在国外、国内已经应用多年，其疗效已得到世界医务界的肯定［4］。LGT－2200空气波压力循环治疗仪由包裹肢体的袖套和用于充气的电控主机组成，肢体的袖套均分隔成八个小气室构成一定的压力梯度，由远端向近端依次充气膨胀放气，将淤积的淋巴液推回血液循环中，促进淋巴液加快流动，缓解疼痛，促进淋巴液回流，提高正常淋巴管的功能，使淋巴液绕过失效或堵塞的淋巴管，从而减轻肿胀［5］，对轻度淋巴水肿效果最直接，短时间内很快见效。此治疗无痛苦、无创伤、无副作用和不良反应，但此治疗效果维持时间较短，且治疗期间淋巴水肿容易出现反复［6］。本研究结果显示，复合护理干预在健康教育的基础上应用气压治疗，与单纯应用气压治疗的对照组相比，在手术后的整个治疗（包括化疗、放疗在内）期间，复合护理干预能够有效减轻淋巴水肿程度，差异有显著意义（P＜0.05），而且，复合护理干预能够有效减少术后患侧上肢淋巴水肿的发生，术后一周、术后一月、术后3个月、术后6个月轻度患肢淋巴水肿的发生率分别是1.7%、2.5%、2.5%、1.7%，中度患肢淋巴水肿的发生率分别是0、0.8%、1.7%、2.5%，其发生率呈增高趋势，可能是由于化疗、放疗以及术后皮下积液、感染等并发症的影响，但均低于对照组，且没有重度患肢淋巴水肿的发生。本研究资料显示，重度淋巴水肿通过治疗后，水肿消退幅度不如中早期明显，可能是因为重度淋巴水肿淋巴管硬化、梗阻，皮肤纤维化，使干预治疗难以奏效。

本研究对乳腺癌改良根治术后患者采取复合护理干预（健康教育和治疗干预），它主要着眼于防止淋巴水肿的发生，改善淋巴水肿的症状以及阻止淋巴水肿恶化。随着复合护理干预在临床上逐步应用，乳腺癌患者将得到系统而完善的护理，获得最佳的医疗护理。乳腺癌改良根治术后患肢淋巴水肿的出院随访跟综需要长期观察，值得进一步地进行临床研究。

［1］ 张天泽，徐光炜.肿瘤学［M］.天津：天津科学技术出版社，2005：1412－1413.

［2］ Rusten Tone，Begnum Susanne.Quality of life in women with breast cancer：A review of the literature and implications for nursing practice［J］.Cancer Nursing，2006，23（6）：416－421.

［3］ 吴少平，江俊，卢武胜，等.介入化疗治疗乳腺癌继发上肢肿胀疗效分析［J］.肿瘤防治杂志，2004，11（10）：1084－1085.

［4］ Paskeu ED，Stark N，Lymph edema：knowledge，treatment and inpact among breast cancer survivor［J］.Breast，2000，6（7）：373－378.

［5］ Koul R，Dufan T，Russell C，et al.Erricacy of complete decongestive therapy and manual ly－mphatic drainage on treament related lymphedema in breast cancer［J］.Int J Rdiat Oncol Biolphys，2007，（3）：841－846.

［6］ Sandra A，Norman A.Russell Localio，et al.Lymphedema in Breast Cancer Survivors：Incidence，Degree，Time Course，Treatment，and Symptoms［J］.J Clin Oncol，2009，27（3）：390－397.