冠状动脉分叉病变的介入治疗进展

何贵新

(广西中医学院第一附属医院心内科，南宁市 530022)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)分叉病变较为常见，约占30%［1］。其处理是冠脉介入治疗的难题之一，因为分叉病变的介入治疗会导致斑块移位、分支血管开口弹性回缩等，甚至分支血管闭塞，从而增加并发症的发生和影响介入治疗的效果。因此，冠脉分叉病变是最复杂的冠脉病变之一。单纯的球囊扩张成形术治疗分叉病变成功率较低，且再狭窄率很高。金属裸支架(baremetal stent，BMS)的应用虽提高了分叉病变介入治疗的临床疗效和成功率，但再狭窄率较高。药物洗脱支架的临床应用显著改善了分叉病变的临床预后。本文就冠脉分叉病变的介入治疗现状综述如下。

1 分叉病变定义及分型

冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在严重狭窄的病变，主要包括左主干分叉病变、前降支-对角支、回旋支－钝缘支和右冠状动脉后三叉病变，约占所有冠状动脉介入治疗的30%，其中20%为主支血管存在病变，分支血管病变轻微。欧洲分叉病变俱乐部(EBC)对分叉病变的定义是:冠状动脉病变邻近或累及较大分支口部，该分支血管对于患者有明显功能价值(与症状有关、存在大量存活心肌、提供侧支循环以及对左心功能意义重大等)，在介入治疗过程中不可以丢失［2］。

目前有多种分叉病变的分类方法，各有优缺点。分类方法包括 Lefevre、Duke、Safian、Medina等，目前临床习惯用Lefevre分类法［3］将分叉病变分为4型，①1型病变:通常称之为“真性”分叉病变，病变范围累及主干分叉处及其邻近部位，以及分支血管的开口。此类型病变在干预主支时易发生分支开口狭窄加重，易出现斑块移动现象。②2型病变:病变范围累及分叉处主干近端和远段，但不累及分支血管开口。③3型病变:病变仅局限于主干分叉前，没有累及主干远端及分支开口。这种病变被认为是分叉病变，是因为冠脉支架植入到分叉前，往往因斑块移动引起分支或合并主支远端狭窄。④4型病变:病变位于分叉处两支血管的开口部，但分叉近端没有病变，常分为4a型(主干远端病变，但未累及分支开口)、4b型(分支开口病变，未累及主干)、4c型病变(主支远端和分支开口部病变，未累及主支近段)三个类型。

2 分叉病变的QCA测量

QCA的测量在分叉病变的评价上起着极其重要的作用。冠状动脉分叉部位的血管直径符合Murry定律，即:PMV(mm)=［DMV(mm)+SB(mm)］×0.67，该定律得到血管内超声(IVUS)的证实［4］。使用传统QCA测量软件，测量分支血管直径时，如把分支作为主支近端的延续，就会导致对分支口部直径的高估，而如把分支血管作为单独一部分进行测量，以远端正常部位为参照血管的话，又会低估分支开口的直径。在测量主支血管时，如仍按照一根血管测量，就会导致对分叉近端直径的低估，而高估分叉远端的直径。因此急需按照Murry定律设计的软件来测量分叉部位的血管直径。QCA测量还可以获得其他重要信息，如斑块的位置(分支的对侧或同侧)、斑块的特点(不规则、溃疡、同心、偏心等)、主支和分支的TIMI血流等。在QCA测量时，常遇到的一个问题是如何区分主支的远端和分支，以往常常把主支的延续称为主支远端，但有时会发现主支远端的血管直径小于分支。如钝缘支直径往往大于回旋支远端。因此，EBC统一规定，把直径大的血管称为主支的远端，而不考虑血供范围、远端阻塞和梗死相关血管的因素，这样有利于不同研究之间进行比较。

3 分叉病变的治疗策略

对于分叉处病变型PCI，处理策略的正确制定比手术技巧更为重要。因此，每例均应根据患者的实际情况制定出正确的介入治疗策略。在制定策略之前要充分了解患者的病史，详细阅读冠脉造影片，了解病变的类型、分叉角度的大小、斑块容积大小、是否有严重钙化等，了解患者的心功能症状、患者是否伴随其他疾病(如糖尿病、肾功能不全)等，选择合适的工作体位。在充分掌握上述资料的基础上，制定出合理的介入治疗策略。

3.1 一个支架与两个支架的疗效差异 对分叉病变进行介入治疗时，是简单的单纯主干支架，分支球囊扩张，还是复杂的主干和分支支架?目前尚存争议，但更倾向于简单的单支架效果更好。观察性资料和小样本的随机对照研究结果几乎获得一致性的结果:简单的单纯主干支架，分支球囊扩张的效果更好，其住院期间重大临床实践的发生率更低，靶血管血运重建率更低［5］。

3.2 计划一个支架与计划两个支架的选择 计划一个支架的优点包括:效果可能更好(分支再狭窄率更低，SAT、TLR可能更低)，适合于多数的患者;操作简单;更经济。其缺点包括:分支血管闭塞;导引钢丝再通过困难;球囊、支架再通过困难。适合计划一个支架的情况包括:分支开口无病变;分支血管细小、不重要;梗死相关血管;预扩张后残余狭窄轻;分支夹角小。计划两个支架的优点包括:更完全的分支开口覆盖;分支血管闭塞率极低;再通过大多不难。但其缺点包括:SAT、TLR可能更高;操作更复杂(Crush、裙裤式);费用更高。具体的方案有T型支架、Y型支架、V型支架、支架挤压技术及这些技术的改良类型。

3.3 原则 进行一个支架或两个支架策略制定时的一般原则为:①如为非真分叉病变，一般考虑采取一个支架策略;②对分支血管重要(如左主干前三叉病变)的真分叉病变，原则上采取两个支架策略;③对暂时未能确定者，先进行预扩张，根据预扩张的效果决定支架策略，如预扩张后分支受累没有明显加重者采取一个支架的策略，如预扩张后分支血管急性闭塞或濒临闭塞者采取两个支架的策略。计划采用主干支架、分支必要时支架的策略时，必须考虑到分支血管支架进入是否会有困难，如属于下列情况，应先预先计划主支和分支血管均植入支架:①分支血管夹角大(T型分叉病变);②分支血管较重要且开口有病变;③估计通过进入分支血管困难;④预扩张后残余狭窄率高;⑤在预扩张过程中分支血管撕裂出现濒临闭塞时。如果最终两个支架难以避免，则一开始计划好的两个支架策略会带来减少并发症和减少手术时间的好处。总之，应根据病变类型、分支夹角大小、分支开口是否有病变和分支的重要性决定治疗方式。

4 分叉病变PCI技术

目前分叉病变支架植入的方式繁多，常用类型包括必要时支架术、T型支架术、裙裤型支架、V型支架术和Crush支架术以及在上述各种类型支架植入方式的基础上的改良方式。

4.1 必要时支架术(Provisional Stenting)又称跨越性支架术、必要时T支架术。即首先在主干植入支架，再根据情况决定是否在分支内植入第二枚支架。当主干植入支架后，分支出现急性闭塞或濒临闭塞时，则分支植入支架。分支架植入前先行把主干支架网孔打开，已便让分支支架通过。该类型支架术的优点是相对简单、避免不必要的分支支架、有较好的远期疗效和较低廉的费用，缺点为需要再通过。个别患者主干支架后分支闭塞，导引钢丝再通过失败，导致心肌梗死或将来有心绞痛发作。少数患者会出现球囊导管或支架再通过失败。该类型支架术主要用于分支开口未受累的非真分叉病变。

4.2 T型支架技术 该处理方式的操作方法为:首先植入分支内支架，再植入主支内支架，最后进行对吻扩张。这种处理方式主要用于真分叉病变(主支和分支均受累)，主支与分支成角较大(T形分叉)且分支血管极其重要时。其优点为很适合分支开口和主血管成90度的情况，可很好覆盖主血管。缺点为定位较困难，有可能不能充分覆盖分支开口，故认为T支架技术可能与分支再狭窄率增高有关系，其技术要点是要进行分支支架精确定位，力求完全覆盖分支开口［6］。

4.3 裙裤型支架技术(Culotte)又称Y型支架技术，在主干和分支血管内分别植入支架，两支架近端相互重叠。具体操作为:导引钢丝送进主干血管，先植入主干支架，第二根引导钢丝通过支架网孔，球囊导管把网孔打开，送进第二枚支架从主干跨到分支。抽出主干导引钢丝，释放第二枚支架，导引钢丝通过第二枚支架网孔到主干血管远端。球囊导管把网孔打开，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。Y型支架技术的优点是完全覆盖病变，缺点是操作复杂，技术要求较高，个别患者会出现再通过困难。裙裤型支架技术适用于主干与分支夹角小于70度的分叉病变(Y型分叉)。Adriaenssens等［7］共收录了132例共 134处分叉病变，为使用Culotte技术植入药物洗脱支架进行的一项临床研究，随访6～9个月后结果显示:总的再狭窄率为21%，其中16%位于分支开口;1年后随访，支架内血栓发生率为1.5%。从而证实了Culotte技术治疗分叉病变的良好效果。

4.4 V支架技术 又称对吻支架技术，技术操作为:分叉的主支远端和分支开口分别或同时植入两个支架。主要用于4C型病变，特别是当分支与分支后的主干血管直径和重要性相若，并存在以下情况时应用:主干近端与远端直径梯度较大(＞1 mm)、主干近端病变较短、主干与分支的夹角较小。在这种情况下，其他的处理方式难以取得满意的疗效。如果支架植入后分叉近端的主支受到累及，则必要时在主支近端植入第三个支架。V支架技术的优点是技术操作较简单、病变完全覆盖;其缺点包括重造开口、再次介入有困难和远期疗效不明确等缺点。

4.5 支架挤压技术(Crush技术)标准的支架挤压术具体操作为:双导引钢丝技术，两个支架同时到位，主干支架近端应盖过分支支架的近端。首先释放分支支架，把主干支架压向血管壁，拉出分支支架释放系统和导引钢丝;然后释放主干支架，把分支支架压向血管壁，导引钢丝通过支架网孔到分支血管远端，球囊导管把网孔打开;最后，进行高压后扩张和对吻球囊扩张。最近的资料显示，如没能完成最后的对吻扩张，分支血管再狭窄率和晚期血栓形成率将明显增加。支架挤压技术的优点为完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器材消耗较多及有近20%的患者不能完成最后的对吻扩张。在Crushing技术中，进行药物洗脱支架治疗分叉病变的长期随访研究表明:PCI手术成功率高，发生支架内血栓几率低，随访6～9个月约有10% ～16%的支架内再狭窄，均为局限性病变，其中绝大部分位于分支开口［8，9］。

4.6 改良T型支架 是常用的分叉病变处理方式，并有取代标准T型支架技术的趋势。此处理方式先放置分支支架并突出一小部分到主干，以便把分支开口完全覆盖，再用预埋伏在主干的球囊把突出部分压回分支血管，然后进行主干支架。因此，此方法也称为“改良T型支架合并挤压技术”。具体操作为:采取双导引钢丝技术，分支支架到位后，把一直径2.5～3.0 mm的球囊导管预先放置在主干分叉部。分支支架定位在突出主干1 mm，支架释放完毕后充盈主干球囊，把突出到主干的支架压回到分支开口。将分支导引钢丝拔出，植入主干支架。重过导引钢丝进入分支血管，打开支架网孔，最后进行高压后扩张和对吻球囊扩张。改良T型支架的优点是分支开口完全覆盖，而又避免了支架挤压技术所导致的多层金属重叠的缺点。

4.7 反向挤压技术 主要用于计划采用一个支架但效果欠佳时，分支支架被球囊压回血管壁，这种方式为计划采用一个支架但效果不好时的治疗提供了补救的机会。

4.8 倒向支架挤压技术 其操作方法与标准挤压技术相近，只是先植入主干支架，后植入分支支架。其优点是最后能完成对吻球囊扩张的可能性较大，原因是球囊再通过主干的网孔角度较小，相对容易;但缺点是主干血管有两层支架网孔，远期效果尚不清楚。倒向挤压技术可用于主干与分支的重要性相若、分支的成角较大时。倒向挤压技术更容易完成最后对吻，但要注意分支不能太小(应＞2.5 mm)，主干与分支直径梯度不宜太大(0.5 mm以内)。

4.9 分步支架挤压技术 操作方法与标准挤压技术相近，分布挤压技术的主要优点是可以通过6F导引管完成Crush技术。

4.10 分步对吻挤压技术(DK Crush)是将标准Crush的步骤进行分解，可增加最后对吻的机会，缺点是操作较复杂，至少需要用2根球囊导管。Chen SL进行的DK CRUSH-1研究显示，与标准的crushing相比，DK crushing技术能显著提高最终球囊对吻的成功率。同时，DK crushing技术能显著降低严重心血管不良事件及靶病变血运重建率［10］。

5 药物洗脱支架对分叉病变介入疗效的影响

业已表明，药物洗脱支架能明显降低冠脉支架术后再狭窄率和血运重建率。一些临床研究已表明［11～15］:PCI总的成功率达到96% ～100%，双支架组的再狭窄率为5.0%～29.0%，单支架组的再狭窄率为5.1% ～18.6%;双支架组靶病变血运重建率为1.1% ～29.6%，单支架组为1.8%～5.6%。最近公布的北欧分叉病变研究结果比较了主支和分支均置入支架及仅主支置入支架分支则选择性置入支架(雷帕霉素药物洗脱支架)两种治疗技术，6个月主要心脏不良事件(MACE)发生率无明显不同。但双支架组有明显更长的手术时间和曝光时间，与手术有关的心肌损伤标志物上升比率更高。总之，药物洗脱支架较裸金属支架有更低的再狭窄率，双支均置入支架有更好的造影视觉效果，但在早期的随访中急性及亚急性支架内血栓形成的比例相对高。单支架技术较双支架技术有更多的优势，如总靶病变血运重建率下降、较短的曝光时间、较短的手术时间。

6 新型分叉支架的临床研究

目前已设计出几种特殊类型的分叉病变专用支架，它们对主支和分支开口都有很好的覆盖，但在临床应用的技术上还存在一定难度。同时，分叉病变专用支架的设计至今还没有理想的模式:在分叉隆突处应该有较妥当的折叠;在血管分支之间应该允许支架有一定灵活性;为了支架能更适合冠脉的解剖形状，应存在一定范围的旋转空间［16］。目前有关分叉专用支架的临床预后资料较少，临床上还未能常规使用。因为这类支架的急性并发症发生率、中期主要心血管事件发生率和靶病变血运重建率、手术时间、X线曝光时间、支架定位、造影成功率等还不确定［17］。Cordis支架是一个经过多中心研究评价的分叉专用支架，34例患者置入该支架(19例前降支对角支病变，8例无保护左主干病变，7例回旋支钝圆支病变)，支架释放后随即行对吻球囊扩张，手术成功率为94%，再狭窄率为33%，6个月血运重建率为19%［17］。未来的发展方向是抗增生涂层的专用分叉支架，这种支架有可能在左主干病变和大范围的分叉病变中得到常规使用。

7 特殊的分叉病变—左主干末端病变

左主干前三叉病变常累及前降支和回旋支开口，因手术风险和技术难度均较大而被视为特殊类型的分叉病变，其治疗效果原则上应根据血管解剖特点区别对待:①对大部分病例(约占70%)尽量使用单支架。近年 Valginigli等［18］对药物支架治疗96例左主干末端分叉病变患者研究时指出，采用单支架或双支架治疗者平均随访587 d，显示两组严重心血管事件发生率无差别(29% ∶30%)，两组再狭窄率分别为5.6%和12.1%，说明处理左主干分叉病变时选择简单治疗方案有利于降低再狭窄率，从而使患者获得更好的远期临床效果。②对少数必须植入双支架才能达到理想结果的病例，应当根据分叉病变的类型和病变特征、左主干与两个分支血管直径之间的角度等来决定治疗策略。

8 展望

目前冠状动脉分叉病变的介入治疗已取得了较大的进步，但在处理分叉病变时，必须选择正确的策略和相关器械。目前通过PCI治疗冠状动脉分叉病变还存在许多临床问题，面临很多挑战，但我们充分相信，随着药物洗脱支架和各种新型分叉病变专用支架的应用，必将给冠状动脉分叉病变的治疗带来深刻的变革，充满希望。

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