老年人经皮肾镜弹道碎石术的麻醉选择▲

刘燕洁 梁 宁 马 利 叶凤青 甘丽霞

(广西壮族自治区人民医院麻醉科，南宁市 530021)

泌尿系结石是泌尿外科常见病及多发病，目前国内许多医院已采用经皮肾镜术治疗，与传统开放手术相比，具有创伤小、痛苦轻、出血少、恢复快等优点［1］，近年来越来越多地应用于老年患者。但 PCNL既要求有较广泛的麻醉平面，又要求术中两次变动体位，两者均可对血流动力学产生影响，同时，老年人由于其本身的生理原因及可能并存的疾病，进行PCNL的麻醉的安全性值得关注。本研究旨在通过观察比较两种麻醉方法在老年PCNL中的循环变化，为临床麻醉选择提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 ASAⅠ～Ⅱ级年龄60～75岁择期行PCNL的老年患者60例，其中30例为Ⅰ组，行两点法硬腰联合麻醉，另外30例行静吸复合麻醉为Ⅱ组。以下病人不纳入研究:近期患有心衰或心梗者、心内膜炎、糖尿病、高血压、高血脂、神经或免疫系统疾病、精神疾病病史、酗酒史、心肺、肝、肾有损害者。

1.2 麻醉方法 两组入室后建立静脉通路，静滴乳酸林格氏液和万汶进行容量补充，监测BP、HR、SPO2。Ⅰ组采用两点法硬腰联合麻醉:选取 L2～L3、T11～12为穿刺点、L2～L3注入0.5%布比卡因1 m，T11～12均向头侧置管3.5 cm。试验剂量均为2%利多卡因3 mL，并追加0.375%罗哌卡因8～10 mL。Ⅱ组依次缓慢静注咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼 5 ～7 μg/kg，维库溴铵 0.15 mg/kg 诱导插管行机械通气(麻醉机，Drager，德国生产)，维持呼气末二氧化碳35～45 mmHg。持续正压通气模式，按潮气量VT=10 ml/kg、呼吸频率 RR=12次/min、吸呼比(I∶E)=1∶2进行纯氧机械通气，手术期间潮气量和呼吸频率保持不变。当术中心率过慢时用少量阿托品0.2～0.4 mg静脉注射，心率过快时用少量艾司洛尔50～300 mg静注，维持心率在 50～70次/min。血压低时静注去氧肾上腺素50 ～ 200 μg。

1.3 监测指标 接Dash 4000多功能监护仪，分别记录麻醉前、麻醉后20 min、截石位后、俯卧位后、术中1 h、术毕各时点的 HR、MBP、HR 和 CVP。

2 结果

两组病人没有1例因麻醉问题而终止手术。转俯卧位前两组病人生命体征均保持稳定，麻醉平面固定后与麻醉前比较血压略有下降，但无统计学意义。转俯卧位后两组病人血压均有明显下降，Ⅰ组较Ⅱ组血 压下降更为明显，P＜0.05。Ⅰ组有15例(50%)、Ⅱ组有3例(10%)血压下降超过基础值的25%，需用麻黄碱或去氧肾上腺素处理。两组心率均在俯卧位后稍下降，但差异无统计学意义。Ⅰ组有6例、Ⅱ组有1例心率低于50 bpm需用阿托品提升心率。CVP随手术时间的延长有逐渐增高的趋势，术中2 h与术前比差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组病人各时点HR、MAP、CVP的变化 ( s)

表1 两组病人各时点HR、MAP、CVP的变化 ( s)

注:*与麻醉前比较，P ＜0.05;#与麻醉前比较，P ＜0.01;组间比较△P ＜0.05。

65±5 62±8 64±9 58±8 65±8 67±5 66±5Ⅱ 64±6 63±5 66±7 57±6 66±4 68±7 68±3 MAP(mmHg)Ⅰ 110.6 ±2.5 98.4 ±2.6 112.7 ±3.2 80.2 ±5.5* 111.1 ±2.5 110.5 ±2.1 108.2 ±3.2Ⅱ 110.5 ±3.2 100.2 ±1.5 114.7 ±2.4 95.6 ±3.1#△ 110.3 ±3.4 111.3 ±5.6 114.2 ±3.6 CVP(kPa)Ⅰ 0.59 ±1.90 0.78 ±0.29 0.78 ±0.26 0.85 ±0.26 0.89 ±0.22 1.05 ±0.22* 1.02 ±0.29Ⅱ 0.56 ±0.21 0.77 ±0.25 0.75 ±0.27 0.83 ±0.22 0.90 ±0.14 1.11 ±0.23*术毕HR(次/min)Ⅰ指标 组别 麻醉前 麻醉后 截石位后 俯卧位后 术中1 h 术中2 h 1.01 ±0.25

3 讨论

老年人随着年龄增长，其动脉硬化程度增加，神经体液因素调节血管的功能减退，血管活性物质(如儿茶酚胺类等)产生和分泌减少，肾上腺素能受体的下调，使调节功能减退，导致血液流变学的不稳定［2］。麻醉后由于循环代偿功能进一步削弱，突然改变体位易诱发急性循环功能不全，尤见于血容量不足者［3］。PCNL常用于肾盂及输尿管上段等部位的结石，或体外震波碎石有困难的患者。手术和麻醉牵涉到胸神经及骶神经，且术中需变动两次体位，而且均是在麻醉后进行，对循环难免产生一定影响［4］。改变体位可引起地心引力(重布)［5］对血液和脏器的影响，由此可导致呼吸和循环等生理功能的相应改变。又因改变体位后，身体的负重点和支点均发生变化，软组织承受压力和拉力的部位和强度亦随之而异，由此可能导致神经、血管、韧带和肌肉等软组织损伤。对正常人，这些变化程度均轻微，通过机体自身调节，均能自动纠正或适应。而老年麻醉病人，由于硬腰联合麻醉，部分知觉已丧失，或静吸复合麻醉，全部知觉丧失，肌肉也趋松弛无力，保护性反射作用大部消失或减弱，病人已基本失去自卫调节能力。因此，改变体位所产生的各种生理功能变化可转明显，若不加注意或及时处理，可能会出现麻醉意外，故对行PCNL的老年病人更应加强管理。本研究中，体位改变时血压改变硬腰联合麻醉组较硬腰联合麻醉组大，可能原因为:局麻药阻滞交感神经节前纤维使小动脉扩张，周围阻力下降;加上血液淤积于周围血管系静脉，回心血量减少，心排血量下降。因此，术中监测要更加小心。

为了让行PCNL的老年病人安全度过围术期，麻醉医师应注意以下几点:①术前做好详细周密的麻醉方案，仔细探视病人，洞悉并情，分析了解老年人既往史，对老年人心肺功能做出正确的评估;②麻醉前根据病人心功能情况给予有效扩容，特别是硬腰联合麻醉，应实行急性高容量血液稀释，以补充因麻醉而引起的液体再分布，维持有效循环血量;③在满足手术要求前提下尽量少用麻醉药，同时要做好围术期心肺肝肾的保护工作。④老年患者PCNL的麻醉选择，要依患者的具体情况而定［6］。对于心肺功能好、手术时间短者，可以施行硬膜外麻醉;但预计手术时间超过2 h、心肺功能不全者，则以全麻为宜［7］。静吸复合麻醉对于PCNL老年人来说血压波动少于硬腰联合麻醉。对于合并有呼吸系统疾患，估计术后拔管有困难的老年人，可考虑选用硬腰联合麻醉。另外，选择有经验而且熟练的外科医师实施手术，尽量缩短手术时间，使患者安全度过围术期。

［1］王玉晨，何永生.经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗肾及输尿管上段结石316例临床分析［J］.中国当代医药，2011，18(4):150－151

［2］姜文强.低浓度罗哌卡因硬膜外麻醉在老年患者髋部手术的应用［J］.江苏医药，2006，32(5):477 －479.

［3］杭燕南，庄心良，蒋 豪，等主编.当代麻醉学［M］.上海:上海科学技术出版社，2002:818.

［4］曾国华，钟 文，李 逊，等.微创经皮肾穿刺取石术并发液气胸的处理及预防［J］.临床泌尿外科杂志，2007，22(3):185 －189.

［5］刘俊杰，赵 俊主编.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:435－798.

［6］梁 宁.老年患者经皮肾镜取石术期间血流动力的研究［J］.广西医科大学学报，2010，27(2):276 －277.

［7］甘丽霞.老年患者经皮肾镜取石术血气分析和血流动力学变化的研究［J］.广西医学，2010，32(8):917 －918.