小切口白内障囊外摘除术治疗晶状体半脱位的临床探讨

姚 刚

(广西壮族自治区人民医院眼科中心，南宁市 530021)

晶状体半脱位合并白内障的手术难度和风险均明显大于一般的白内障手术，如操作不当极易导致诸多并发症。2006年以来，我院采用小切口非超声乳化白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术治疗晶状体半脱位患者，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 24例(28眼)均为2006年1月至2011年4月因晶状体半脱位在我院行小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的患者。其中男性15例(19眼)，女性9例(9眼)。年龄12～76岁。脱位范围＜90°者17眼，脱位90°～120°者11眼。所有病例均伴程度不等的白内障，其中晶状体核硬度Ⅰ级4眼，Ⅱ级12眼，Ⅲ级9眼，Ⅳ级3眼。原发病为:马凡氏综合征8眼，外伤12眼，高度近视2眼，过熟期白内障3眼，不明原因3眼。

1.2 术前检查 矫正视力:＜0.02 者11 眼，0.03 ～0.09者13眼，0.1～0.3者4眼。所有患者术前均进行散瞳检查、眼压测定、角膜曲率测定及A/B超检查等，排除青光眼、玻璃体混浊、视网膜脱离等病变。病例选择标准:矫正视力＜0.3，晶状体脱位范围≤120°，晶状体核硬度Ⅳ级以下，不伴全身及眼部其他严重疾病。

1.3 手术方法 采用表面麻醉或球周麻醉，不按压眼球。尽量选择远离晶状体悬韧带断裂方向作自闭性巩膜隧道切口，长度为5.5～6.5 mm，宽度为2～3 mm，玻璃酸钠维持前房(悬韧带断裂处适当多注入一些)，自悬韧带健康处向离断方向撕囊或截囊，对过熟期白内障采用信封式截囊，注入适量水做水分离，旋转法使核脱入前房，用晶状体圈套器娩出晶状体核，降低灌注液高度，在低流量眼平衡液状态下小心注吸皮质，用玻璃酸钠撑开囊袋，囊袋内植硬质PMMA人工晶体，使其中一袢位于悬韧带断裂处支撑囊袋，吸出玻璃酸钠及残留皮质，卡米可林缩小瞳孔，眼平衡液恢复前房，结膜下注射妥布霉素及地塞米松针，抗菌眼膏包敷术眼。术后观察视力、人工晶体位置及并发症情况，随访1个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，用配对资料的秩和检验对所有术眼的术前和术后矫正视力进行比较分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 全部28眼有25眼人工晶状体植入囊袋内;2眼因晶状体半脱位范围较大，术中囊膜不全而行人工晶体单侧袢睫状沟缝线固定术，另一侧人工晶体袢托于残存囊膜上;1眼因囊膜缺失行双侧袢缝线固定术。所有术眼人工晶体稳定、居中。经术后随访人工晶体位置均无偏移，患者无复视、眩光等症状。

2.2 并发症 术中3眼晶状体囊膜破裂或缺失;11眼少量玻璃体溢出行玻璃体剪除术，3眼较多玻璃体脱出行前段玻璃体切割术。术后所有术眼均有不同程度的房水闪辉，其中3眼有少量纤维素性渗出，经散瞳和局部皮质类固醇治疗1周内消退;15眼轻度角膜水肿混浊，4眼中度角膜混浊，后弹力层皱褶，2～4 d后基本消除;2眼少量前房积血;3眼一过性高眼压，1眼低眼压，经处理均于5 d内恢复。无人工晶体脱位、脉络膜脱离、视网膜脱离、继发性青光眼、眼内炎、大泡性角膜病变或黄斑囊样水肿等严重并发症发生。

2.3 术后视力情况 术后随访1个月，全部患者术后视力较术前均有不同程度的提高，术后矫正视力与术前矫正视力比较差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 24例(28眼)晶状体半脱位患者手术前、后矫正视力情况(眼数)

3 讨论

晶状体半脱位(或不全脱位)是指晶状体悬韧带部分松弛或离断，使晶状体偏离正常的生理位置，但移位的晶状体仍在瞳孔区、虹膜平面后晶状体窝内。根据病因可分为先天性、外伤性和自发性等类型［1］。

晶状体半脱位伴有白内障或其他并发症严重影响视力时，需行手术治疗。目前治疗晶状体半脱位的手术方法主要有:大切口白内障囊内或囊外摘除术、小切口白内障囊外摘除术、超声乳化白内障吸除术、闭合式玻璃体切割联合晶状体切除术等。大切口白内障囊内或囊外摘除术因组织损伤重、术后并发症较多［2］，现已很少采用。随着手术方法不断改良，目前主要以小切口手术为主。相比小切口非超声乳化术，超声乳化吸出术具有切口小、散光小、时间短、反应轻、恢复快、安全性高等优势。但是晶状体半脱位的超声乳化吸出术的操作复杂，有待摸索［3］。在晶状体核硬度＞Ⅲ级时，超声乳化所需要的高能量可增加角膜内皮损伤，使超声乳化术失去优势，且劈裂硬核的操作易加重晶状体脱位，故宜选择小切口囊外摘除术较为安全。临床上观察到，晶状体脱位范围≤120°时，晶状体仍可保持接近生理位置，且通过人工晶体袢的支撑，可使人工晶体保持正常位置。超出此范围，推荐植入囊袋张力环后，行超声乳化吸出术或囊外摘除术。当晶状体半脱位范围＞2个象限时，应用囊袋张力环进行超声乳化也不易操作，手术风险及并发症明显增加［4］，最好行白内障囊内/囊外摘除联合前段玻璃体切割术，或闭合式玻璃体切除联合晶状体切除术。近年来很多作者报道小切口非超声乳化与超声乳化吸出术治疗白内障，也具有相同的效果［5］，在白内障合并晶状体半脱位时也同样适用。另外，近年来开始应用的囊袋张力环能相对提高晶状体半脱位手术的安全性［6］，但是费用较高，操作复杂，在基层医院中无条件应用。此外，其还有易引起异物植入反应、影响儿童眼球发育、不能完全阻止囊袋收缩、仍可发生人工晶体偏位现象等缺点［7］。

本文24例(28眼)施行小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术的晶状体半脱位患者，经过术中适当处理，均能顺利完成手术，手术后视力明显提高(P＜0.01)，术中及术后未见严重或特殊并发症。说明该方法是安全有效可行的，避免了超声乳化术及植入囊袋张力环的高成本、复杂性及并发症。

综合分析全部晶状体半脱位患者的手术经过，主要有以下几点经验体会，①麻醉的选择:尽量选择表面麻醉，如患者配合程度差而必须行球周或球后麻醉时，不宜过度按压眼球，以免加重晶状体脱位。②切口的选择:可适当选择远离晶状体悬韧带离断位置方向作切口，避免操作时进一步损伤悬韧带。巩膜隧道切口应相对较宽，使切口的自闭式性更强，保持前房稳定，有效避免前房塌陷、虹膜脱出、玻璃体脱出等危险。③合理应用黏弹剂:应选用分子量大的内聚型黏弹剂，悬韧带缺失区应注入足量的粘弹剂防止玻璃体前移脱出，但不宜过量从而加重悬韧带离断。④撕囊或截囊:应尽可能撕囊，从悬韧带健康处向离断方向双向行进，至晶状体脱位最大方位会合。撕囊口直径一般要大于晶状体核的直径，以免出核时损伤悬韧带。撕囊有困难时可截囊，在悬韧带离断处用眼内剪剪开囊膜。这些措施都可以尽量减少对晶状体的压力，防止晶状体脱位进一步加重。撕囊时应尽可能使离断处囊膜多保留一些，以免植入人工晶体后晶体袢滑出囊袋。对于过熟期白内障，可先用截囊针或撕囊镊刺破前囊膜，液化的晶状体皮质溢出后，于囊袋内注入粘弹剂，维持囊袋的稳定性后，再完成撕囊;或采取信封式截囊术，即在靠近切口端的囊膜上用截囊针行“一”字形划开，两端用囊膜剪做两个平行剪口，植入人工晶体后再完成前囊的剪除。⑤水分离时应充分、高效，尽量使晶状体核游离，以提高手术全过程的安全性。但注意注水不宜过多过猛，不要过多的转动核，以减少对晶状体悬韧带的进一步损害。⑥注吸皮质时，在注吸针头呈“滴水”状态下吸除皮质，以减少水量过大对悬韧带的压力。悬韧带离断处皮质要边注入粘弹剂边吸出皮质，以免吸住囊膜及玻璃体。若无法吸干净皮质，可先植入人工晶体，利用人工晶体袢撑开囊袋(类似于囊袋张力环的作用)，再吸出残余皮质。⑦人工晶体植入:尽可能用长度≥12.5 mm、光学直径6 mm的硬袢人工晶状体，有利于支撑囊袋;晶状体囊袋内必须保持黏弹剂充盈状态，以确保手术的安全性;注意要将人工晶体的袢放置到脱位最明显处，同时最好一次植入成功，避免不必要的旋转，以免加重悬韧带的断裂。⑧尽量避免玻璃体溢出，如有少量溢出，应用眼内剪及时清除前房内及切口处玻璃体，并向前房和晶状体囊袋内注入黏弹剂，推压、复位玻璃体后继续手术;如玻璃体溢出较多且成形，需行前段玻璃体切割术。彻底清除溢出的玻璃体是保证人工晶体位置稳定，减少术后脉络膜脱离、视网膜脱离、黄斑囊样水肿、伤口愈合不良、瞳孔变形移位、葡萄膜炎、玻璃体混浊等并发症的重要措施［8］。植入人工晶体后应即刻缩瞳。⑨如术中发现脱位范围≥1/2象限时，可放弃将人工晶体植入囊袋，而将人工晶状体一侧袢托于前囊膜上，另一侧缝线固定于睫状沟处;如晶状体前、后囊膜损失过多，残留的囊膜无法托起人工晶体的襻时，需行双侧人工晶体缝线固定术，同时进行前段玻璃体切割术。后房型人工晶体缝线固定术是无晶体囊膜支撑的一种安全而有效的方法。

综上所述，白内障合并晶状体半脱位的情况较为复杂，需要手术医生有较好的经验和操作技巧，要注意选择好手术适应证。小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术治疗晶状体半脱位具有经济实用、疗效确切、操作相对容易掌握等优点，更适合于那些没有超声乳化及囊袋张力环的基层医院。

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