超声引导下经皮肾造瘘术对重度肾积水患肾功能的评价

曲仕浩

(广东珠海市第二人民医院泌尿外科，珠海市 519020)

肾积水是由泌尿系统本身及其周围的器官病变引起尿路梗阻，尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质功能减退，继而引起肾功能异常，严重的可导致患肾功能衰竭［1］。肾积水是临床常见病症，准确评价肾功能及预测梗阻解除后肾功能的可复性，是临床上亟待解决的问题。随着介入性超声技术的不断发展，超声引导下经皮肾造瘘术(percutaneous nephrostomy，PCN)已经成为治疗肾积水简便而有效的方法之一。本院对重度肾积水患者行PCN治疗，并对患肾功能进行评价，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者为2007年9月至2011年1月在我院确诊为重度肾积水并且接受PCN治疗48例病人，其中男性31例，女性17例，年龄27～69岁，平均(46.4±6.7)岁。其中行单侧PCN治疗43例，双侧5例(占10.4%)，患肾共53个。

1.2 仪器 应用MINDRAY-M5型彩超诊断仪，探头频率3.5 MHz。经皮肾造瘘术应用帮拓猪尾巴引流导管组(直接穿刺型)，型号513-310-002-000。

1.3 手术方法 根据拟穿刺肾盏的方向及位置，患者取肾区腹侧垫高的完全俯卧位或仅患侧垫高30°的腹斜位。应用彩超仪对患侧肾脏进行仔细扫查，选择合适穿刺路径，确定穿刺角度和深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺部位通常选择在腋后线与十二肋下缘交点下方2 cm处。穿刺时嘱患者中度吸气后屏住呼吸，18G穿刺针经引导架进针约5～10 cm，到达肾盂中下盏无回声区后退出针芯，见到淡黄色尿液流出后沿穿刺针送入金属导丝。导丝进入肾盂后退出穿刺针，用筋膜扩张器沿导丝依次扩张穿刺通道至12F，扩张后沿导丝送入PTCD引流管，拔出导丝，皮肤缝线固定PTCD管以防脱落，在超声观察下调整引流管的位置确保引流通畅［2］。

1.4 术后随诊 术后1～7 d记录每日24 h引流尿量，并检测尿液pH值;术后第7天彩超测量肾动脉血流阻力指数及肾实质厚度，评价肾功能恢复情况。术后1个月拔管，了解患者是否有出血、感染、临近脏器损伤，肾造瘘管引流不畅、位置不当及脱落等情况。

1.5 分组标准 依据患肾24 h引流尿量及尿pH值［3］进行分组。肾功能恢复组:24 h引流尿量 ＞600 mL，尿pH＜6.0;肾功能改善组:24 h引流尿量200～600 mL，尿pH值为6.1～7.1;肾无功能组:24 h引流尿量 ＜200 mL，尿pH ＞7.1。

1.6 统计学分析 数据应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(s)表示，组间比较用方差分析，组内PCN治疗前后肾动脉血流阻力指数及肾实质厚度比较用配对t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经皮肾造瘘术后分组情况 经皮肾造瘘术后，次日开始连续7 d记录每日24 h引流尿量，并检测尿液pH值，计算平均值。依据分组标准，将53个积水肾按照24 h引流尿量及尿pH值分入恢复组(n=24)、改善组(n=18)及无功能组(n=11)。

2.2 各组经皮肾造瘘术前后肾动脉血流阻力指数、肾实质厚度比较 术前彩超检测患肾肾动脉血流阻力指数RI，无功能组显著高于恢复组和改善组，差异有统计学意义(P＜0.01);改善组略高于恢复组，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后彩超检测患肾肾动脉血流RI，无功能组显著高于改善组及恢复组，改善组高于恢复组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。术前和术后彩超检测患肾肾实质厚度，无功能组显著低于改善组及恢复组，改善组低于恢复组，差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

恢复组、改善组及无功能组术后肾动脉血流RI与术前比较均有降低，差异均有统计学意义(P＜0.01)，恢复组和改善组降低程度显著。三组术后肾实质厚度与术前相比，均有不同程度的增厚，恢复组和改善组增加显著，差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 各组经皮肾造瘘术前后肾动脉血流RI、肾实质厚度比较

2.3 术后治疗及随诊 无功能组11个患肾经全肾切除术后病理证实，肉眼观积水肾肾盂肾盏均扩张，肾实质明显萎缩变薄，肾锥体萎缩;镜下观肾小管失去原来与肾表面的垂直排列而改为平行排列，萎缩后间质呈现结缔组织增生及淋巴细胞浸润，肾小球也出现萎缩并发生纤维化及玻璃样变，肾皮质内肾小球、肾小管结构消失或少见。恢复组及改善组在保留肾脏并解除梗阻原发病灶后，术后1个月复查肾功能及超声，与术前相比均有不同程度好转。所有患者置管均一次性成功，成功率100%，术后无出血、感染及临近脏器损伤等并发症;5例出现肾造瘘管引流不畅，调整引流管位置后改善;4例引流管脱落，重新置管后成功。

3 讨论

随着介入超声技术的发展，超声介导下经皮肾造瘘术在临床的应用越来越广泛［4］。超声能够清晰显示肾盏的位置和肾实质的厚度，直接引导穿刺的角度和深度，可确保穿刺定位的准确性，避免了大血管、周围脏器损伤及肾脏贯通伤等严重并发症的发生［5］。本研究中53个患肾经皮肾造瘘术管均一次性成功，成功率为100%，5例出现肾造瘘管引流不畅，调整引流管位置后改善;4例引流管脱落，重新置管后成功，术后无出血、感染及临近脏器损伤等并发症发生。

经皮肾造瘘术是治疗肾积水简便而有效的方法，尤其在因梗阻而造成的肾功能受损时是首选的治疗方法，能够快速解除肾脏因梗阻导致压力增高引起的肾功能损伤。重度肾积水功能受损程度不同，经治疗后功能恢复程度亦不同。本研究依据经皮肾造瘘术后患肾24 h引流尿量及尿pH值进行分组，评价患肾功能及治疗效果。结果显示，恢复组、改善组及无功能组，各组间术前及术后肾动脉血流的阻力指数、肾实质厚度比较均有统计学差异(P＜0.01)，各组内术后与术前比较均有不同程度的改善(P＜0.01)。经皮肾造瘘术后患肾24 h引流尿量＞600 mL，尿pH＜6.0，超声术前测量肾实质厚度＞0.5 cm，肾动脉血流RI＜0.8，肾功能恢复好;24 h引流尿量＜200 mL，尿pH＞7.1，肾实质厚度 ＜0.3 cm，肾动脉血流 RI＞0.8，患肾功能不可恢复，患肾经全肾切除术后病理证实肾无功能。

超声引导下经皮肾造瘘术能够及时引流尿液，有效改善肾功能;依据术后引流尿量、尿pH、肾动脉血流阻力指数及肾实质厚度，能够准确评价患肾功能。引流期间可以通过检测患肾尿量、尿pH值、尿比重及尿生化等，指导下一步治疗［6］。手术成功率高、创伤小、安全、可靠，具有较高临床应用价值。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:670－673.

［2］马腾骧.实用泌尿外科手术技巧［M］.天津:科学技术出版社，2002:896－914.

［3］Ibrahim A，Fahal AH.Recovery of radiologically functionless obstructed kidneys［J］.Br J Urol，1984，56(2):113 －115.

［4］Gupta S，Gulati M，Uday Shankar K，et al.Percutaneous nephrostomy with real-time sonographic guidance［J］.Acta Radiol，1997，38(3):454－457.

［5］Martino P.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy［J］.Arch Ital Urol Androl，2000，72(4):324 －327.

［6］张清桂.经皮肾穿刺造瘘术在肾后性肾衰竭中的应用［J］.微创医学，2008，3(3):277 －278.