零距离保肛术治疗低位直肠肿瘤的手术配合

周海速，宋华羽，潘彩清，汤晓芬

（温州医学院附属第一医院 第二手术室，浙江 温州 325000）

近年来随着直肠肿瘤保肛新理论、新技术及新器械的发展，低位直肠癌保肛手术的比例明显增大。全直肠系膜切除（total mesorectal exsicion，TME）联合经肛门内括约肌切除术（intersphincteric resection，ISR）使低位甚至超低位直肠肿瘤未侵犯肛门外括约肌且保肛愿望强烈的患者既保住了肛门又达到肿瘤根治的目的，使保肛根治术不再受距离的限制，大大提高了患者术后的生活质量，成为医生们首选的手术方式[1]。这种新术式的开展给我们术中护理配合工作提出了新的要求，特别是在手术部位暴露及人员器械管理上增加了难度。我院肛肠外科从2008年1月至2009年7月采用TME联合ISR为50例低位直肠肿瘤患者实施了手术，取得良好效果。现将术中护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共50例，男34例，女16例，年龄34～82岁， 平均年龄（65.0±10.2）岁。病理类型：高分化腺癌14例，中分化腺癌23例，乳头状癌6例，绒毛状腺瘤癌变4例，巨大绒毛状腺瘤3例。肿瘤距肛缘距离2.0～5.5 cm。肿瘤直径1.5～6.0 cm。手术平均时间3 h。

1.2 手术方法

1.2.1 腹部操作：手术均采用下腹正中切口，常规进腹，游离乙状结肠；按TME技术沿直肠系膜脏壁层之间锐性分离直达盆底。

1.2.2 肛门部操作：充分扩肛暴露肛管后，依据肿瘤下缘距齿线的距离不同选择不同的切口位置，环形切开肛管黏膜进入内外括约肌间隙。将肛管口侧切缘锁边缝合封闭直肠出口，继续沿盆腔方向分离直至与腹部组会师，移除标本。将结肠与肛管吻合，吻合口置2根腹腔乳胶引流管做支撑引流。

1.3 结果 50例患者均顺利完成手术，术中没有出现相关的护理并发症。经术后10d的观察发现无切口感染及吻合口瘘；发生吻合口狭窄2例；28个月的出院后随访发现术后患者控便良好。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 访视：巡回护士术前需详细了解病情及手术方案，评估术中可能遇到的问题， 拟定相应的处理预案。由于该手术关乎患者术后日常排便功能，多数患者往往对手术心存疑虑，根据患者不同的认知程度给予适当的讲解，使其能以积极的心理状态面对手术。

2.1.2 手术用物准备：该手术涉及上下2个手术区域，需备好以下特殊用物: 直线切割器、不同长度的电刀与吸引器头、精密血管器械与可吸收缝线、暴露肛门用扩肛器等。2路吸引装置与2副手术托盘、头灯、高分子聚氨酯弹性体位垫。

2.2 术中护理

2.2.1 麻醉与手术体位：给患者建立颈外留置静脉通路。协助麻醉师行腰硬联合麻醉，必要时行全麻。安置患者头低臀高膀胱截石位，骶尾部垫厚约7cm软垫；在小腿与足跟部托一个托腿架；避免小腿部无支撑物， 重力作用使小腿处于自然下垂位，腘部受压， 而下肢远端血管神经主要行走于腘窝， 因而导致腘神经受压损伤[2]。肩部垫双层棉垫以肩托固定，防止术中移位。体位摆放前后均应注意血压变化，尤其是对心功能较差者应特别注意，缓慢摆放一侧下肢后，间隔3 min后再缓慢摆放另一侧下肢， 避免由于操作不当导致急性肺水肿或血压突然降低引起休克的发生[3]。

2.2.2 巡回护士配合：①用物清点：腹部组与会阴组手术在两个切口同时进行，用物清点需做好分别记录。②合理布局：上下两组需要有各自独立的电刀、吸引装置及放器械用托盘；电刀放置主刀右手侧，吸引器放置左侧；器械托盘上下各放一个；腹部组放于手术床头端，需确保患者呼吸循环通畅；会阴组平行放置于患者大腿左侧，高过大腿约5cm。③术野灯光的调节：腹部及肛门组在分离及止血等操作时由于手术位置深，术野暴露不直观，特别是骨盆狭小患者，均需要巡回护士根据医生的操作步骤，及时调节好灯光；术前最好选择有3盏无影灯的手术间。④观察病情：密切观察病情变化，及时掌握手术进程，准确记录出入量，发现异常情况及时报告医生。

2.2.3 器械护士配合：①两组手术要同时配备2位器械护士，严格遵守清点核对制度，保证术中安全。②腹腔探查后在游离直肠及系膜时要递加长型电刀、吸引器头及深部体腔用的器械。肛门部操作空间狭小，暴露困难，递强生公司生产的扩肛器与经自主改制后的肛门镜联合头灯照射，解决了肛管暴露难问题。③处理肿瘤过程中，应严格遵守无瘤技术操作；防止腹部游离过程中肿瘤细胞脱落种植，予干棉球一个塞入肛管至切口线上方。严格区分两组手术所有器械和敷料， 严禁混用。标本去除后，待快速冰冻报告切缘阴性，方可更换术中器械及用物。④准备缝线或吻合器将结肠与肛管吻合。清点用物无误后，尤其是器械完整性及棉球数量等，逐层关创。

3 讨论

TME联合ISR切除手术术中主要护理问题及对策如下。

3.1 潜在压疮的危险 由于本组患者平均年龄偏大，术前检查均有不同程度的贫血、低蛋白血症，再加上术前肠道准备使营养摄入减少、手术时间较长等多方面因素都增加了皮肤组织对压力的易感性，使患者术中乃至术后压疮风险大大提高。护理上应早期识别患者存在发生压疮的危险，术前访视时有效评估患者压疮危险因素（年龄、皮肤类型、身体机能状况、手术时间等）；术中采取各种有效措施，充分发挥护士在压疮防治中的作用，提高压疮防治的实践水平[4]。

3.2 手术野暴露困难 该手术在盆腔与肛门部操作，位置深、暴露往往不满意，给术中操作带来很大的困难。原因如下：①麻醉效果不佳，患者腹肌与肛门括约肌紧张；②手术体位摆放不当；③患者自身的原因（下肢关节活动障碍、骨盆狭小、驼背畸形、肥胖）。其针对性措施：①施行腰硬麻醉联合全身麻醉；②置患者予头高臀低截石位，骶尾部垫厚约7 cm软垫；这样能将骨盆上抬，会阴部悬离床尾，使整个盆腔上移变浅，同时可防止小肠滑入盆腔而影响操作。经观察：改进后的截石位暴露良好，手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，提高了工作效率；③使用扩肛器联合经自主改制的肛门镜、加长电刀头、吸引器，再将主刀配以头灯照明，主刀环形切开肛管黏膜前，给1:100000肾上腺素生理盐水局部注射，扩肛与暴露更良好。手术拖盘采取头尾分别放置，避免了操作空间的狭小和拥挤问题。④对下肢关节活动障碍、骨盆狭小、驼背畸形等特殊患者，我们采取下肢搁腿板外展加托腿器支撑的方法对截石位进行改良，便于术野暴露操作。本组遇见1例慢性股关节炎的患者，屈髋与下肢外展明显受限，摆放的手术体位暴露还不理想，有待今后进一步研究改进。

3.3 预防医源性肿瘤种植、扩散 在肿瘤手术治疗过程中，规范的无瘤技术操作虽然做起来比较繁琐，但绝不能疏忽，因为我们既是直接执行者又是督促检查和管理者，应高度重视，避免癌细胞在术中医源性种植、扩散，以提高患者术后生存率和生活质量。术前查看患者的初步病理诊断及相关检查，了解手术方案，做好充足的手术器械准备。术中合理安排器械使用，建立相对“瘤区”和“无瘤区”，两组器械与敷料严禁混用。手术野尽可能充分暴露，尽量避免对肿瘤的挤压、牵拉。瘤体切除后放于指定标本盘内，等快速冰冻病理报告切缘阴性，方可更换手术器械及用物，术者及器械护士更换手术衣及手套， 术区加铺无菌巾。

TME联合ISR切除手术是一项专业性强、难度较大的外科操作技术，手术护士作为手术过程的直接管理与操作者，对手术的成功，手术质量的提高，起着至关重要的作用。因此，术前需充分做好手术准备；术中将患者体位摆放合理、暴露充分、有效防止压疮；合理安排多区域手术的无菌布局，密切观察患者的病情变化；严格器械管理，规范无菌无瘤技术操作，尽量避免切口感染与医源性肿瘤种植。

[1]宋华羽,李激,左志贵，等.内括约肌切除术治疗低位直肠肿瘤26例 [J].中华普通外科杂志, 2008, 23(10):764-767.

[2]卢爱华.改良截石位在直肠癌根治术中的应用[J].临床医学,2006,5(26):93.

[3]庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[M].3 版. 北京:人民卫生出版社,2003 :1808.

[4]谢小燕,刘雪琴.对护士压疮防治相关知识现状的调查[J].中华护理杂志,2005,40(1):67-68.