117例急性横贯性脊髓炎流行病学调查与临床分析

耿海峰 袁宝强 程 华 戴园园

徐州医学院附属医院儿科 徐州 221002

急性横贯性脊髓炎(acute transverse myelitis,ATM)是指非特异性炎症引起脊髓急性进行性炎性脱髓鞘病变或坏死,导致急性横贯性脊髓损害,亦称为急性脊髓炎(acute myelitis)或急性非特异性脊髓炎(acute nonspecific myelitis,AMN),病变常局限于脊髓的数个节段,胸髓最常受累,以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征[1-2]。ATM发病率(1～8)/100万,18岁以下的患者占20%[3],尽管发病率较低,但对于患者的正常生活影响很大。本文从ATM流行病学、临床表现对1992-2009年住院病人进行调查总结,希望能为ATM的诊断和治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择1992-01～2009-12间临床诊断为急性横贯性脊髓炎患者(ATM)124例,其中完全满足ATM诊断标准的住院病例共117例。男76例(64.95%),女41例(35.05%);年龄2～74岁,平均30.4岁。

1.2 纳入标准[4]符合急性脊髓炎国际协作组(T ransverse Myelitisconsortium Working Group,TMCWG)的诊断标准即:(1)来自于脊髓的感觉、运动和自主神经功能障碍;(2)双侧对称性症状和体征;(3)明确的感觉平面;(4)通过MRI、CT或肌电图排除外源性脊髓压迫;(5)炎性脑脊液(CSF)改变,表现为CSF细胞数增多或IgG升高,即使病初正常,应在2～7 d后复查;(6)在发病后4～21 d病情进展到极点;(7)排除放射病、脊髓前动脉栓塞、脊髓动脉畸形、多发性硬化、部分结缔组织病和病毒性中枢性感染等疾病。

1.3 肌力判断 各肌群肌力评级采用0～5级的六级记录法,以疾病进展到极点时的肌力程度作为统计指标。

1.4 疗效判定标准 参考Paine标准[5]并稍作修改:治愈:步态正常或独立行走,大小便自解,感觉障碍不明显;好转:肌力改善1级以上,但不能行走,括约肌障碍减轻;无效:症状、体征及影像学、脑脊液无变化;死亡:脑死亡。

1.5 统计学方法 采用自主设计的统计调查表对满足ATM诊断标准的住院病例进行统计分析,计量资料统计采用±s。

2 结果

2.1 流行病学 从年龄发生率来看,若以每10岁为观察对象,11～20岁年龄段发病率最高,达26.9%;从每月病例人数来看,每年的6份月和10月份ATM发病率最高;如果从发病季节计算,夏秋两季ATM发病人数占全部病例的68% (图2)。而从年份分布情况来看,在所统计的11 a中每年ATM病例人数没有很大差别。从城乡差别来看,城市与农村病人比例为19∶48,农村病人占71.2%。

图1 ATM病的月发病数

2.2 临床表现

2.2.1 诱发因素:48例ATM患者在发病前1～4周存在诱发因素,占41.03%,包括上呼吸道感染29例(60.42%),腹泻6例(12.5%),带状疱疹4例(8.3%),疲劳5例(10.4%),流行性腮腺炎1例(2.08%)和免疫接种3例(6.25%)。

2.2.2 主要症状:背痛28例(22.93%),肢体痛67例(57.26%),麻木感72例(61.54%),腹痛25例(21.37%)。110例患者存在不同程度的截瘫(94.02%),其中0度30例(27.27%),1度9例(8.18%),2度11例(10%),3度24例(21.81%),4度36例(23.64%),高峰时间平均5.86 d;同时或独立存在的对称性瘫痪有29例(24.79%),其中0度3例(10.34%),1度5例(17.24%),2度11例(37.93%),3度5例(17.24%),4度5例(17.24%),高峰时间平均11.21 d(图3)。发热34例,颈强直12例,病理征87例。

图2 ATM肌力变化

2.2.3 感觉与括约肌障碍:20例成年患者诉腰背部束带感, 97例浅感觉丧失(82.91%),深感觉丧失74例(63.25%);感觉异常平面存在于颈段者8例,上胸段(T1～4)35例,中胸段(T5～8)44例,下胸段(T9～12)19例,腰骶段11例。75例患者存在尿潴留,14例尿失禁,大便困难者26例。

2.2.4 实验室检查:97例患者进行了CSF检查,占全部病例82.91%,其中细胞数正常(成人＜5×106/L、儿童＜10× 106/L)45例,其中10例CSF蛋白含量＞0.45g/L;CSF细胞数异常32例,在(8～340)×106/L之间。79例ATM患者进行CSF免疫球蛋白测定,CSF-IgG(40.83±109.59)mg/L (正常值10～40 mg/L),异常者22例(27.85%);CSF-IgA (9.15±20.13)mg/L(正常值 1～6 mg/L),异常者19例(24.05%);CSF-IgM(2.54±5.52)mg/L(正常含量极微),异常者38例(48.10%)。11例进行奎根氏试验(Queckenstedt test),均正常。35例尿路感染中,17例进行尿培养,其中9例阳性,分别为产气肠杆菌(2例)、类百喉杆菌(2例)和大肠埃希杆菌(5例)。

2.2.5 物理检查:43例患者进行肌电图检查,全部异常,均表现为神经源性损伤。32早期患者进行CT检查,28例正常,4例异常。87例M RI检查,异常78例(89.65%),主要表现为T1WI像等信号(58例,74.4%)或低信号(20例, 26.6%),T2WI像长信号(61例,78.2%),14例行增强扫描,造影剂为Gd-DTPA,其中6例在T1WI像上呈轻到中度异常对比增强的斑片状,短T1高信号。

2.3 治疗方法 117例ATM的治疗,根据主要治疗方法分为3组:(1)基础治疗组53例,包括加强基础护理、保持肢体于功能位置,常规剂量皮质类固醇激素,B族维生素,神经营养药和抗生素预防治疗泌尿道或呼吸道感染;(2)甲基强的松龙(Intravenous methylprednisolone,IVM P)短程冲击治疗组36例,一般以每天1 g/1.73 m2剂量甲基强的松龙治疗3～5 d,随后口服强的松成人60 mg/d或儿童1 mg/(kg◦d), 2～3周后逐渐减量,同时给予基础治疗;(3)免疫球蛋白(IVIG)组28例,300～500 mg/(kg◦d),3～4 d,同时给予基础治疗(见表1)。

表1 ATM患者不同疗法的疗效比较 (例)

3 讨论

在本组117例ATM患者中发病前1～4周内有感染史者48例(41.03%),主要包括上呼吸道感染、腹泻、疲劳、免疫接种等。发病前有上呼吸道感染者为60.42%。急性横贯性脊髓炎的确切病因、发病机制尚不清楚,目前多认为是因病毒感染或疫苗接种后引起的自身免疫反应。有研究[6]推测可能和病毒感染有关,认为病毒感染的途径为:长期潜伏在脊神经节中的病毒,在人体抵抗力下降时,沿神经根逆行扩散至脊髓而致病;其他部位感染先致病毒血症,后经血循环播散至脊髓。此外,病毒感染致血管壁的坏死性炎性反应及其抗体介导的免疫应答损害也是导致本病的重要机制。多数病例检查证实细胞介导自身免疫反应参与本病的发生,因为来自70%ATM患者的淋巴细胞对牛髓磷脂碱性蛋白(MBP)和人类周围神经髓鞘P2蛋白有反应。也有人认为上述病原与髓磷脂蛋白的氨基酸序列相似而引起变态反应性脑脊髓炎,由于ATM可并发吉雷-巴雷综合征、急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化等自身免疫性疾病,结合本文83.6%的病人存在前驱性病毒感染,3例患者有免疫接种史,因而更加支持自身免疫性变态反应可能是ATM主要病理过程的理论。另外还有相当一部分病人原因不明。了解发生脊髓损害的疾病的病因及发病机制,对诊断以及治疗具有导航作用。

有关ATM发病的流行学资料报道较少,目前缺少我国ATM发病率的报道。本文病人性别比较男多于女,约为2∶1,与邓荣昆等报道的4∶3比例有所不同[7]。文献报道 ATM发生于1.5～80岁年龄段,其中10～19岁和40岁以后两个年龄段为发病年龄高峰[8]。本文资料显示 11～50岁年龄的ATM发生率高达86.1%,若以每10岁作为一发病年龄段来计算,11～20岁则为高危人群。从发病时间来看,尽管ATM年住院病人数无显著性差别,由此支持ATM散发性特点,但每年的6、10月份ATM病人的住院数明显增加,这与邓氏报道的ATM夏秋季多发的特点相吻合,且71.2%来自农村。这一特点尚无法解释,推测6、10月份所在的夏秋季为农忙季节,重体力劳动较多,易致疲劳和外伤,而疲劳和由此导致的感染是ATM发病的主要诱因。

关于ATM的诊断,根据急性起病和典型的截瘫、传导束型感觉障碍及以膀胱直肠功能障碍为主的植物神经功能障碍等表现,广义的ATM诊断不难,同时须排除一些进行性痉挛性四肢瘫、半侧脊髓综合征、梅毒、严重脊柱外伤、转移性肿瘤和脑炎等可能出现类似症状的疾病。2001年de Seze等将急性非压迫性脊髓病(acute noncompressive myelopathy)根据病因分为六类[9]:(1)多发性硬化伴发ATM; (2)系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、斯耶格伦综合征(Sjogren disease)等全身性疾病伴发 ATM;(3)感染性ATM;(4)迟发性放射病;(5)脊柱梗死;(6)特发性ATM。在这六类ATM中,特发性ATM的诊断必须排除前五类和导致脊髓压迫性改变的疾病。有作者建议对于所有疑诊ATM的患者应常规进行脊髓加强M RI和CSF检查,将钆(gadolinium,Gd-DTPA)加强MRI脊髓改变或CSF细胞增多或CSF-IgG指数升高作为诊断特发性ATM的必要条件[2]。本文病例除满足截瘫、感觉障碍平面、括约肌障碍等基本条件外,87例作了MRI检查,74.4%患者表现为T1WI像等信号(71.4%)或低信号(26.6%),T2WI像长信号(78.2%),在5例增强扫描中3例在T1WI像上呈轻到中度异常对比增强的斑片状短T1高信号。79例CSF细胞数或蛋白异常,22例CSF-IgG和19例IgA增高,38例CSFIgM异常增加,因而支持特发性ATM的诊断。

对于ATM治疗的认识和手段,大体上可分为三个阶段。第一阶段是指1963年以前非皮质激素治疗,以青霉素、乌洛托品为主;第二阶段为1963年到1998年之间以皮质激素治疗为主,一般为强的松30 mg/d,1个月后减量,同时每日静滴氢化考的松100～200 mg,7～10 d,多数学者认为皮质激素治疗可以显著改善症状,缩短病程,降低后遗症,但亦有无效的病例报道;第三阶段为1998年以后的大剂量甲基强的松龙冲击疗法。近年来学者主张大剂量甲基强的松龙冲击疗法,朱蕴光等[10]报道24例用冲击疗法治疗的病例,大剂量甲基强的松龙治疗平均7 d病情即开始好转。24例患者治愈和显效为21例,好转3例。汤复喜等[11]研究应用大剂量甲强龙治疗脊髓神经功能恢复所需时间较常规剂量激素治疗明显缩短另有研究显示大剂量甲基泼尼松龙与丙种球蛋白冲击治疗急性横贯性脊髓炎较单一用激素治疗临床疗效显著[12]。从表1得出3种治疗临床疗效差异无统计学意义,与近几年来文献报道不一致,考虑由于资料来源长达17年,所用剂量不统一,样本量较少,因而分析的结果并不理想,但并不能因此而否定甲基强的松龙,免疫球蛋白对ATM的治疗作用。当然的确有一部分ATM经激素等综合疗法无效。本文中此类病人约占8.5%,这要求我们继续去研究ATM的发病机制、寻找新的治疗手段,如腹腔大网膜脊髓移植术。

日前应用大剂量甲基泼尼松龙与人剂量静脉注射丙种球治疗急性横贯性脊髓炎作用机制尚不清楚。大剂量甲基泼尼松龙对于人体免疫系统产生强烈抑制作用[13],减轻脊髓炎症反应及水肿,改善局部血液循环,降低脊髓中的脂质过氧化物含量,减轻其对脊髓损害[14]。而大剂量静脉注射丙种球蛋自具有中和补体、细菌毒素和病毒,干扰免疫复合物的生成沉积及免疫复合物与巨噬细胞所产生的溶解破坏作用,阻止了补体复合物与巨噬细胞结合,抑制巨噬细胞对自身组织的侵袭[15]。两种制剂在不同环节上迅速消除了各种免疫异常及病理改变,有效减轻对脊髓的损害,促进脊髓功能的恢复。

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