精确定位无水酒精注射治疗三叉神经痛疗效观察

赵 东

河南开封市第一人民医院(河南大学附属人民医院) 开封 475000

我院2001-01～2004-12采用精确定位治疗的1340例三叉神经痛患者,并与1992年所采用的非精确定位治疗的716例患者资料相比较[1],以期提高该病的治疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 (1)精确定位治疗组:共1340例,男540例,女800例;年龄27～85岁,平均(58.2±23.7)岁。病程2个月～30 a,中位数8.6 a。左侧发病523例,右侧796例,双侧21例。病变分布:无第Ⅰ支(眼神经)单独病变,第Ⅱ支(上颌神经)病变261例,第Ⅲ支(下颌神经)病变232例,第Ⅰ、Ⅱ支病变167例,第Ⅱ、Ⅲ支病变609例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支病变60例。(2)非精确定位治疗组:共716例,男274例,女442例;年龄20～93岁,平均(56.3±26.6)岁。病程4个月～50 a,中位数6 a。左侧发病226例,右侧472例,双侧18例。病变分布:第Ⅰ支病变3例,第Ⅱ支病变127例,第Ⅲ支病变182例,第Ⅰ、Ⅱ支病变67例,第Ⅱ、Ⅲ支病变329例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支病变8例。

2组患者多数经卡马西平、苯妥英钠等药物治疗效果差,少数曾行射频治疗、周围神经撕脱术、微血管减压术、颅内神经根切断术等治疗后复发。2组一般资料比较差异无统计学差异(χ2=0.804,P=0.370),具有可比性。

1.2 治疗方法 精确定位治疗组方法:病人取仰卧位,头偏向健侧,常规消毒患侧面部皮肤,采用 Hartel[2]的前侧位入颅法。局麻后用7号穿刺针从口角外2～3 cm、向上0.5 cm处进针,经卵圆孔刺入半月神经节。用2%普鲁卡因0.05 mL选择性定位,相应区域皮肤浅感觉消失后,分次注入无水酒精0.05 mL。酒精的最佳用量为单独第Ⅲ支病变用0.5 mL,第Ⅱ支病变用0.1～0.4 mL,第Ⅰ支病变用0.05～0.1 mL。第Ⅰ支痛患者若能达到痛觉减轻,效果最好。操作时应耐心细致,定位准确,切忌进针过快过深,损伤深部组织。

非精确定位治疗组操作方法同上,采用2%普鲁卡因0.1 mL定位,相应区域浅感觉消失后,分次注入无水乙醇0.1 mL。总剂量同上。对于治疗后疼痛不能消失者,于次日进行第二次注射治疗,方法同第一次。所有患者均随访5 a,了解复发率及并发症情况。5 a内出现与治疗时同一侧三叉神经的同一分支病变为复发,不同侧或同一侧不同分支病变不认为复发。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包,率的比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 经统计学分析,2组比较差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

2.2 2组患者术后5 a内复发情况比较 经统计学分析,精确定位组在术后1 a、3 a、5 a内复发率均低于非精确定位组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 2组患者并发症的比较 2组患者术后并发症发生率比较,均有统计学差异。提示精确定位组术后并发症少于非精确定位组。见表3。

表2 2组患者术后5 a内复发情况比较

表3 2组患者并发症比较

3 讨论

目前,三叉神经痛的病因还没有定论,自从三叉神经显微血管减压术应用以来,血管性压迫导致三叉神经进入脑桥的入口区发生神经纤维脱髓鞘病变,是导致三叉神经痛的主要病因的推论,已得到多数学者的支持。然而造成神经脱髓鞘病变的原因尚不能完全由血管压迫这种单一因素解释,因为:(1)尸检材料证实约50%的人三叉神经根附近有动脉血管经过,但三叉神经痛的发病率却很低。(2)术后仍有约20%～30%的病人疼痛不能完全缓解,或又复发。(3)多发性硬化与三叉神经痛具有明确的相关性[3]。显然三叉神经纤维脱髓鞘病变除血管压迫的外在因素所致外,还有其内在或其他因素。

微血管减压手术是目前被公认的唯一的“病因”治疗方法,手术缓解疼痛而又很少造成面部感觉缺失。但有20%左右的病例因术中无法找到明确的侵袭血管或无法充分减压侵袭血管,需要行三叉神经根切断,无法避免的产生完全性感觉缺失;有些高龄、体弱或者有严重系统疾病的患者亦无法接受开颅手术治疗。吴承远等[4]采用选择性射频热凝治疗三叉神经痛,因此很多医疗机构使用经皮穿刺射频热凝治疗三叉神经痛。陶熔等[5]认为经皮半月神经节射频热凝毁损术治疗原发性三叉神经痛安全性高,疗效确切,并发症少。但第一支三叉神经痛对于射频疗法是个危险挑战,明显痛温觉减退或缺失意味着角膜感觉及角膜反射减退或消失,严重者可造成失明,也有报道由于穿刺针过深、过向前而损伤视神经。马逸等[6]采用经皮微球囊压迫治疗三叉神经痛,取得一定效果,但不良之处是治疗后不能避免同侧面部感觉减退及咀爵肌肌力减退现象,另外在穿刺针到达卵圆孔及压迫开始时,可能发生三叉神经抑制反应,表现为短暂的血压下降、脉搏减慢、甚至无脉现象。李岩峰[7]共观察到采用微球囊压迫方法治疗三叉神经痛病人275例,出现三叉神经抑制反应257例次(89%),所以有人主张常规放置临时外置起搏器以避免该反应可能带来的危险。

三叉神经痛酒精注射治疗自1912年Harris W 创始三叉神经痛的侧面进入半月神经节内注入酒精疗法;1914年Hartel报道了三叉神经痛的前侧位进入半月神经节内注入酒精疗法[2]以来,半月神经节内注入酒精疗法已成为治疗三叉神经痛的不可缺少的方法之一。此方法操作简便、安全,疗效肯定,对于年龄大、体弱多病的患者不失一种安全的治疗方法,现多为疼痛科医师所采用。但因此方法为神经破坏性治疗,疼痛消失的同时面部会出现不同程度的麻木现象,因此多选择疼痛较重、保守治疗差的病人;无水酒精具有较强的侵润性,注入药物时如果针尖的位置不准确或用药剂量过大,都容易造成周边邻近组织如动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、位听神经等损害,为病人造成伤害。刘灵慧等[8]认为射频治疗并发症发生的原因之一是穿刺方向错误,在进入卵圆孔之前,如穿刺方向过于朝前极易刺入眶下裂,造成视神经和相关颅神经损伤,方向过于朝后,可刺伤颅外段颈内动脉,甚至可刺至颈静脉孔,致后组颅神经损伤。如刺入卵圆孔过深或太靠内侧,可损伤颈内动脉和海绵窦及其侧壁有关颅神经。我们也有同感。能否准确的穿刺到半月神经节内是本方法治疗成功的首要环节。我们用的穿刺针为7号腰穿针,较短,且用微量的局麻药定位,只要操作者小心操作,可以做到定位准确,避免以上并发症的发生。我院在50多年的实践中,经过几代医生的努力,创造了精确定位的方法,现除了面部麻木不可避免外,其他并发症均可减少。本组1340例病人中出现麻痹性角膜炎4例(其中视力下降1例),短暂眩晕57例(均在数分钟、几十分钟后恢复),没有出现其他并发症,较1994年的病例及1978年的资料并发症明显减少,差异有统计学意义(P＜0.05)。因此,减少并发症的关键是操作的准确、定位的精确、操作者的耐心。

[1] 赵东.半月神经节内注射酒精治疗三叉神经痛716例报告[J].中华神经精神科杂志,1994,27:155.

[2] 冯兰馨,冯克一.注射外科学[M].北京:科学普及出版社, 1985:52.

[3] 郭京.三叉神经痛治疗现状与展望[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8:433.

[4] 吴承远,孟凡刚,王宏伟,等.选择性射频热凝治疗三叉神经痛1860例临床研究[J].中华神经外科杂志,2004,1(1):55-58.

[5] 陶熔,夏令杰.经皮半月神经节射频热凝毁损术治疗原发性三叉神经痛的观察[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(5): 116-117.

[6] 马逸,李岩峰,邹建军,等.经皮微球囊压迫治疗三叉神经痛[J].中华神经外科杂志,2003,7:311-312.

[7] 李岩峰,马逸,邹建军,等.微球囊压迫治疗三叉神经痛时的三叉神经抑制反应[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9(3): 110-111.

[8] 刘灵慧,黄仁辉.射频热凝术治疗三叉神经痛的并发症探讨[J].中国神经精神疾病杂志,2002,28:215-216.