水平半规管良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗现状

鄢敏综述 刘明 审校

水平半规管良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗现状

鄢敏1综述 刘明1审校

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是目前所有能引起眩晕的内耳疾病中最常见的一种。自Barany在1921年对该病进行了首次报道后，有关该病各方面的研究取得了显著的成果。BPPV可因病变累及部位不同而分为后半规管BPPV（posterior canal BPPV，PC－BPPV）、水平半规管BPPV（horizontal canal BPPV，HC－BPPV）、上半规管BPPV（superior canal，SC－BPPV）以及其中任意两种或两种以上的组合。Cipparrone及McClure在1985年对HC－BPPV进行了首次报道。本文对HC－BPPV的诊断与治疗现状进行综述。

1 HC－BPPV的流行病学表现

BPPV在人群中的发病率较高，Mvon Brevern等的报道约为8%［1］。不同文献中关于HC－BPPV在BPPV所占比例的报道差别较大（5%［2］～30%［3］），Chung等人的报道是35.3%［4］。另有文献报道，女性发病率较高［5］，多数患者的发病年龄在50～70［6］岁之间。

2 HC－BPPV的病因及发病机理

HC－BPPV的病因尚不明确，但临床上常根据其是否伴发于其他疾病而分为“原发性HC－BPPV”及“继发性HC－BPPV”。

2.1 原发性HC－BPPV 50%～70%患者属于原发性HC－BPPV，与之有关的理论有Schuknech在1969年提出的嵴顶结石症学说（cupulalithiasis theory，CUP），Hall在1979年提出的管结石症学说（canalithiasis theory，CAN）。

2.1.1 嵴顶结石学说 该学说认为椭圆囊上脱落的耳石碎片粘附于壶腹嵴顶上，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕。尽管最初该学说是用来阐述PC－BPPV的发病机制，但现代的学者认为该学说更适合解释HC－BPPV的发病机理。有学者根据耳石粘附在壶腹嵴顶的位置不同而将HC－BPPV分为：cup canal－sided HC－BPPV和cup utricle－sided HC－BPPV［7］。分类的目的是便于采取不同的耳石复位手法。多篇文献表明［5，8，9］，嵴顶结石引起的眼震为背地性眼震，即患者仰卧位时头向左右两侧转动，诱发的眼震方向与转头方向相反。

2.1.2 管结石学说 此学说认为各种原因导致椭圆囊上的耳石膜脱落并自由漂浮在水平半规管的内淋巴液中，当头位移至激发位时，管石受到重力作用，背离壶腹方向移动而形成离壶腹内淋巴流，使嵴顶产生移位而引起眩晕及眼震。文献表明，HC－BPPV患者中大部分属于此类［10］。多数学者认为［5，8，9］管结石引起的眼震为向地性眼震，即患者仰卧位时头向左右两侧转动，诱发的眼震方向与转头方向一致。

2.2 继发性HC－BPPV 常见原因有头部外伤（7%～17%）及内耳疾病。常见的可引起HC－BPPV的内耳疾病有：前庭神经炎、突发性聋、梅尼埃病和Bell麻痹。吴子明等［11］指出：前庭神经炎后出现BPPV为9.4%；突发性聋后出现BPPV为38.9%；梅尼埃病后出现BPPV为0.3%。其在随后的一篇文献中进一步指出，所观察到的40例继发于突发性聋的BPPV出现时间均在突发性聋发病后1周内，最常见的是PC－BPPV，手法复位效果与原发性BPPV相似，大多数都于1～2次就诊后治愈［12］。另外Ishiyama等人的研究表明BPPV患者中偏头痛的发生率要高于普通人群［13］；手术后并发BPPV也有文献报道［14］，相关的解释为手术中损伤了椭圆囊，造成耳石脱离进入内淋巴液从而出现BPPV。

3 HC－BPPV的临床表现

HC－BPPV患者在平卧转头或翻身时容易诱发眩晕及眼震，多数患者有1～5秒的潜伏期，少数无潜伏期；眩晕持续时间多在30～60秒，一般不超过2分钟；反复行平卧侧头试验，患者的眩晕程度及眼震强度无明显减轻，即无疲劳性；眼震表现为水平向下或水平向上。

4 HC－BPPV的诊断及鉴别诊断

HC－BPPV的诊断分3个步骤：①诊断HC－BPPV；②确定哪一侧水平半规管受累；③排除能引起眩晕的其他疾病。

4.1 诊断HC－BPPV 患者常有多次眩晕发作史，且每次发作突然，多因头部旋转诱发，常见于患者仰卧位向左右转头时，持续时间多不超过1分钟。眩晕发作时，还伴有振动幻视、失衡感、恶心、呕吐等症状。除了上述主观症状外，多数患者在特殊检查时会出现与受累半规管相应的特征性眼震，其中管结石所致的HC－BPPV为向地性眼震，嵴顶结石所致的HC－BPPV为背地性眼震。传统的观察方法是肉眼观察，但有些患者眼震并不明显可能漏诊，使用Frenzel镜观察或视频眼震电图（visval nystagmography，VNG）记录患者的眼震，有助于提高诊断率。常用的特殊检查有以下几种：

4.1.1 Dix－Hallpike试验 自1952年Dix－Hallpike检查法首次被提出并被用于诊断BPPV后，该检查法成为诊断BPPV的标准之一。具体方法为：患者取坐位，双肩平床沿迅速向后躺下，并且头部向后仰15°～30°，注意观察患者的眼震，如果出现扭转性眼震则为阳性。多数PC－BPPV和SC－BPPV在该检查时有阳性表现，即可引出特征性眼震，HC－BPPV患者在该检查时无阳性表现，部分患者可引出水平性眼震。该检查法可帮助诊断HC－BPPV。

4.1.2 转头试验（head yaw test，HYT） 该实验由Pagnini等在1989年提出。具体方法为：使患者处于仰卧位，头快速向测试耳侧转90度，若引出的眼震快相朝向处于较低位置的耳一侧，则称之为向地性眼震，若朝向处于较高位置的耳一侧，则称为背地性眼震。Uno等［3］曾在一篇文献报道中指出，诱发的眼震中73%为向地性，27%为背地性。

4.1.3 行走－旋转－行走试验（walk－rotate－walk test，WRW）［15］具体步骤：让被检查者垂直向前行走数步，然后以一脚为中心，旋转180度，再向后行走数步，Frenzel镜观察或眼震电图（electronystagmography，ENG）记录可见向地性或背地性眼震，行走的步数可因人而异，双侧进行，反复3次。可能的理论依据是：旋转运动在水平半规管激发了与壶腹相关的耳石运动，壶腹受到此种刺激后产生一种非典型的传入冲动至平衡系统，由此产生眼震。Rahko等指出WRW诊断HC－BPPV的敏感性比HYT要高［16］。

4.2 确定哪一侧水平半规管受累 在对患者进行了详细的病史询问和特殊检查后，多能明确HC－BPPV的诊断，但有部分患者不能被正确诊断哪侧耳的水平半规管为患侧。目前已有的辨别患侧水平半规管的方法有以下几种：

4.2.1 Ewald定律 该定律由Ewald在20世纪初提出，内容为：周围性眩晕时眼震的方向指向前庭功能兴奋的耳侧。由此推论出，向地性眼震向患侧转头时眼震强于向健侧转头，背地性眼震向健侧转头时眼震强于向患侧转头［15］。

4.2.2 坐－卧位试验（seated supine positioning test，SSPT）Nuti等［17］提出坐－卧位试验，当患者由坐位变为仰卧位，且头部弯曲30°时，可以诱发坐－卧位眼震（seated supine positioning nystagmus，SSPN），原为向地性眼震的HC－BPPV患者此时诱发的眼震朝向的是健侧，而原为背地性眼震的HC－BPPV患者此时被诱发出的眼震则朝向患侧。

4.2.3 假性自发性眼震（pseudo－spontaneous nystagmus，PSN） Asprella－Libonati［15］在2005年提到了一个可以辨别HC－BPPV患侧的新的临床特征：假性自发性眼震，随后又对其进行了进一步的阐述［18］：患者位于头与躯干在同一轴线的端坐位时，水平半规管与水平面呈30°角，此时耳石可在倾斜的半规管中缓慢浮动，出现过向地性眼震的患者PSN朝向健侧，出现过背地性眼震的患者PSN朝向患侧；当患者的头部向前弯曲时，PSN朝向反向；患者头部回到与躯干同一轴线或向后屈曲时，PSN的方向与初始时一致，且向后屈颈60°时，眼震强度增加。根据PSN正确诊断患侧的比例为76%，如果让患者先做头部的水平旋转后再观察PSN，正确诊断比例可提高到96%［18］。

4.2.4 低头－抬头实验（bow and lean test，BLT） Choung等［19］在2006提出BLT，具体方法：①患者仰卧位时确定引起HC－BPPV的原因：管结石类或嵴顶结石；②患者坐位时低头超过90°，观察眼震方向；③向后仰头超过45°，观察眼震方向。管结石性HC－BPPV患者低头时眼震方向朝向患侧，嵴顶结石症患者后仰头时眼震方向朝向患侧。BLT的正确诊断率为87%［19］。

4.3 排除能引起眩晕的其他疾病 结合患者的病史，除了进行HYT等特殊的检查外，还应进行听力学检查、姿势图检查及神经系统的检查，必要时应行CT／MRI等影像学检查，以便与引起中枢性位置性眼震的疾病及其他能引起眩晕的疾病鉴别，如中枢神经系统肿瘤或缺血、Meniere病、前庭神经炎等。一般HC－BPPV患者在辅助检查中无异常表现，中枢神经系统疾病在影像学检查及神经系统检查中会有阳性表现；Meniere病眩晕持续时间长于HC－BPPV，且伴有波动性听力下降及耳鸣；前庭神经炎的眩晕多持续数天，发病前可有上感病史，通过冷热水试验或甩头试验多可诊断。

5 HC－BPPV的治疗

目前HC－BPPV的主要治疗手段是手法复位，症状严重、发作频繁时可以使用一些药物缓解症状，若经药物治疗与手法复位后无法达到满意的治疗效果，且疾病的发作已经严重影响了患者的生活质量时可考虑行手术治疗。继发性HC－BPPV患者病因治疗最为关键。

5.1 药物治疗 常用的药物有前庭抑制剂，对控制症状有一定的作用。有文献报道［20］HC－BPPV患者可适量应用扩血管、改善微循环的药物，以增加内耳的血供，有利恢复。

5.2 手法复位治疗 最早的HC－BPPV手法复位法是让患者仰卧于治疗床上，左右摇摆头部，以促使水平半规管内的耳石离开，但此种方法的疗效较差［21］，目前临床甚少使用该方法复位耳石。

5.2.1 翻滚复位法（barbecue rotation manoeuvre）［22］具体步骤：①患者由坐位变成平卧位，头向健侧转90°；②躯体由平卧变成俯卧，头继续向健侧转90°；③头部继续向健侧转90°；④坐起。每个步骤眩晕消失后再维持1 min左右，4个步骤记作1个循环，治疗时上述4个步骤循环进行，争取达到在任一位置患者均无眩晕发作。有文献报道经过第一个循环后，74%的患者症状缓解，第二个循环后缓解率提高到80%，第三个循环后提高到85%［23］。

5.2.2 强迫侧卧位法（forced prolonged position，FPP）Vannucchi等在1994年提出该法，主要针对管结石症HCBPPV，要求患者向健侧侧卧不动至少12小时，以便保持患侧水平半规管椭圆囊的开口始终朝下，72小时后通过各种特殊检查来判别疗效，其有效率达90%［24］。

5.2.3 Gufoni等［25］在1998年提出了另一种方法 ①患者双腿下垂端坐于检查桌上；②身体朝一侧快速倾倒——向地性眼震患者倾向健侧，背地性眼震患者倾向患侧；③2～3分钟后头朝下转45°，至少保持30秒；④回到初始体位。应用此法治愈率可达90%［15］。

5.2.4 改良Barbecue翻滚复位法 Asprella Libonati等［26］在1998年提出该法：①患者平卧于床，头迅速朝健侧转90°；②保持头部姿势回到坐位，再将头缓慢转回自然位置；③回到平卧位。治疗时需要重复上述步骤5次以上。他报道4例患者经过该复位法治疗后有3例治愈。Galletti等［27］报道的治愈率是100%。

虽然耳石复位方法众多，目前国内的临床工作者多联合采用Barbecue翻滚复位法和强制侧卧位12小时疗法治疗HC－BPPV。Asprella Libonati等2003年提出了视频眼震镜监测下逐步复位法（step－by－step rehabilitation under videonystagmoscopic（VNS）control）［28］。该法的原理是在各种手法复位过程中通过视频眼震镜观察所诱发的眼震方向，由此推断半规管内的管结石碎片是否行背离壶腹运动，并根据推断结果适当调整复位方法，由此取得更好的疗效。

5.3 手术治疗 HC－BPPV是良性疾病，一般不需要手术治疗，仅当患者经过正规序列的手法复位治疗及必要的药物治疗后症状仍然反复发作时才考虑手术。手术治疗的目的是阻止耳石漂移或阻断耳石撞击半规管产生的神经冲动的传导。目前报道的手术方法为水平半规管阻塞术。Parnes等［29］首次介绍了半规管阻塞术，曹振宇等在2003年报道了1例HC－BPPV患者行水平半规管阻塞术后症状完全缓解，且无任何并发症［30］。Anthony等［31］也对该术式的安全性进行了证实。近年来有学者正在通过对尸头颞骨标本进行试验性的手术，收集数据，探索新的手术径路［32］。

6 问题及展望

首次报道HC－BPPV距今已有近25年，其病因及发病机制仍不明确，但越来越多研究表明继发性HC－BPPV与Meniere病、偏头痛、头部外伤密切相关，具体机制尚在研究中。对HC－BPPV多采用简单的手法复位治疗，但手法复位的方法众多，尚缺乏对每个手法复位治愈率之间的比较研究，对于部分难治性患者，可以联合药物治疗及手术治疗，但手术开展不多，原因在于手术过程中有引起永久性感音神经性听力损失的可能，且该手术对术者的专业素质要求较高。低并发症且能治愈HC－BPPV的手术方法目前还在探讨中。总的来说，HC－BPPV的基础研究方面较薄弱，临床上缺乏明确的诊疗指南，导致误诊的存在及治疗失败。

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（2010－04－28收稿）

（本文编辑 雷培香）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.01.026

R764.34

A

1006－7299（2011）01－0081－04

1 暨南大学第二临床学院（深圳市人民医院）耳鼻咽喉科（深圳510020）

刘明（Email：szlm1225＠public.szptt.net.cn）