一例右肺恶性肿瘤行支气管肺动脉袖式成形上腔静脉置换术的手术配合

张玮娜

（天津医科大学总医院,天津 300052）

一例右肺恶性肿瘤行支气管肺动脉袖式成形上腔静脉置换术的手术配合

张玮娜

（天津医科大学总医院,天津 300052）

支气管肺动脉袖式成形;上腔静脉置换;护理配合

肺癌累及上腔静脉及其分支是肿瘤的晚期临床表现之一，胸部X线、CT及B型超声波是重要的检查手段〔1〕。在选择外科手术治疗时操作难度大,应慎重。支气管、肺动脉成形上腔静脉置换术治疗肺癌是近几年逐渐发展起来的术式，可扩大肺癌切除的适应证，既能切除肿瘤，也避免了全肺切除，符合“最大限度地切除肿瘤，同时又最大限度地保留健康组织”的外科手术原则〔2〕。该手术涉及心、肺2个部位，术中所用器械、物品繁多，属高难度的手术配合。充分的术前准备，密切的术中配合，严格的无菌操作和无瘤技术是手术成功的重要保障。2009年12月，我院为1例右肺恶性肿瘤侵及心包、上腔静脉、膈神经、右肺动静脉干的患者实行了支气管肺动脉袖式成形上腔静脉置换术，心包部分切除的手术治疗，取得了良好的效果，现将有关手术配合情况介绍如下。

1 病例简介

患者男性，25岁，入院前45天出现咳嗽不适伴右上胸异物感，不伴咳痰、咳血，既往否认吸烟史。在我院查CT示右肺上叶肿块影，与实变分界不清，右肺上叶支气管管腔受压变窄，右肺中叶支气管未见确切显示，肿块与纵膈分界不清，与上腔静脉脂肪界面消失，肿块与前胸壁及侧胸壁紧密相连。右肺中叶可见类圆形结节，纵膈内见肿大淋巴结，右侧胸腔少量积液。纤维气管镜检示右上叶前段外压性改变。经过充分的术前准备，患者于全麻下行支气管肺动脉袖式成形上腔静脉置换术。术程顺利，术后给予抗炎、补液等对症处理，患者满意康复。

2 术前准备

2.1 术前访视 术前1天巡回护士到病房对手术患者进行访视，仔细阅读病历，全面了解患者一般情况、病史、术前诊断、手术名称及部位。根据病情的轻重、麻醉方式、年龄、性别、文化程度、职业等，采取不同的交谈方式，介绍与手术、麻醉有关的注意事项。针对患者的心理问题与其进行沟通，解除其思想顾虑，耐心解答患者的疑问。鼓励家属给予患者精神支持，使患者对手术充满信心，以良好的状态配合手术〔3〕。

2.2 物品及器械准备 除胸科常规敷料器械及一次性物品外，还需特殊准备各型号的阻断钳、侧壁钳、精细镊子及针持，各种型号的人工血管，0／3 可吸收线，0／4prolene 缝线。

3 手术配合

3.1 巡回护士配合 常规检查手术间仪器，调节室温22～25℃，湿度40%～60%，核对患者信息及术前确认单。安置患者左侧卧位，胸下垫15 cm厚的软垫，充分暴露术野，便于操作，上肢平行伸展，下腿弯曲，上腿伸直肢体保持功能位。在髋关节、膝关节、踝关节等骨隆凸处垫头圈及软枕防止受压，将患者妥善固定，其身体各部位避免与金属物接触，注意保暖。手术过程中，巡回护士应密切观察手术进程，出血情况，尿量，随时报告麻醉师，遵医嘱及时补充血容量；同时做好无菌监督，及时提供台上所需物品。

3.2 器械护士配合

3.2.1 分离肿瘤组织周围血管的配合 器械护士提前30min洗手上台，整理器械、物品，协助医生消毒铺单。患者取左侧卧位经右第5肋骨上缘入胸腔，探查于右肺上叶见一大小约18 cm×16 cm×15 cm实性肿物，侵及上腔静脉中下段、心包、膈神经和奇静脉、右肺动脉干及右上肺静脉干，右肺中上叶融合在一起。器械护士递术者分离钳游离出左右无名静脉，递直角钳套阻断带备用。递电刀纵行切开纵膈胸膜，递长无损伤镊、长分离钳游离出奇静脉，4号线双重结扎，并离断奇静脉，开放体外转流。递长无损伤镊、长电刀逐层打开心包，显露右心耳，递4号线结扎离断膈神经、右上肺静脉干，离断后用0／4prolene线连续缝合。在心包内游离出上腔静脉干近心端、右肺动脉总干、右肺下叶动脉干，递型号合适的心耳钳阻断备用。

3.2.2 切除肿瘤组织及病变血管的配合 器械护士递术者4号钳线结扎离断左右无名静脉、上腔静脉近心端，完整翻起肿瘤。递4号钳线结扎离断右肺动脉总干、右肺下叶动脉干。递长无损伤镊、长电刀游离出右肺下叶支气管和右主支气管，4号线结扎或缝扎离断，完整切除右肺中上叶。医生取下的病变组织，标好部位、名称，放置在标本盒内，妥善保管。肿瘤完全切除后更换手套，注意分开肿瘤污染器械与无菌器械。

3.2.3 人工血管置换的配合 器械护士将型号合适的人工血管置于0.1%肝素盐水中浸泡备用。递术者0.1%肝素盐水10mL冲洗左右无名静脉、上腔静脉近心端和右心耳切口处。将直径14mm的人工血管，递0／4prolene线以连续外翻缝合的方法，分别与左无名静脉和右心耳吻合。吻合完毕松阻断钳排气，开放左无名静脉-右心耳通道后，cvp降至13～16 cmH2O。之后递0／4prolene线吻合右无名静脉-上腔静脉近心端。

3.2.4 支气管肺动脉袖式成形的配合 递术者0／3可吸收线将气管行端端吻合，以间断外翻缝合的方法完成右侧下叶支气管与右主支气管的袖状吻合。递4号线缝扎修补残肺，用温生理盐水冲洗胸腔，检查吻合口有无漏气。递0／4prolene线以连续外翻缝合的方法行右肺动脉干与右肺下叶肺动脉干的袖状吻合。递电刀止血，系统清扫7、9、10、11组淋巴结。医生取下的淋巴结，不得用手直接接触，须用弯盘接递。

3.2.5 关胸的配合 清点器械、敷料无误后，在右锁骨中线第2肋间放置胸腔引流管。用10号线、7号线、4号线、1号线逐层缝合关闭切口。

4 体会

因该手术为恶性肿瘤，术中应严格执行无瘤技术，将带瘤的器械及时更换，与无菌器械区分，减少造成人为种植转移。术中集中精力、密切配合。该手术复杂、风险性高，特别在吻合血管的过程中护士要及时准确配合医生，尽可能缩短手术时间，对手术中可能出现的问题要有预见性，在任何情况下都能做到忙而不乱。该手术创伤大，时间长，应严格执行无菌操作，控制手术间人数，降低术后感染率。

〔1〕 吴阶平,裘法祖,黄家驷.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.1489-1495

〔2〕 蒋耀光，周清华.现代肺外科学［M］.北京：人民军医出版社，2003.233-254

〔3〕 邹晓丹.一例主动脉全弓置换治疗夹层动脉瘤的手术配合［J］.天津护理，2009,17（2）：94

（2010-09-19收稿，2011-03-07修回）

中国分类号 R473.73

B

1006-9143（2011）03-0169-02

张玮娜（1982-），女，护师，本科