25例早期胃癌患者行内镜下黏膜剥离术的护理

李 悦 孙 燕 王玉玲

（天津市南开医院，天津 300100）

早期胃癌（early gastric cancer EGC）是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。目前外科手术是治疗早期胃癌的主要手段，其5年生存率达96%以上。内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection ESD）是在内镜黏膜下切除术（endoscopic submucosal resection EMR）基础上发展而来的新技术。ESD是指在内镜下运用改良的针刀直接从黏膜下层对黏膜进行剥离，不但实现了大面积病变的整块切除，并提供了准确的病理分期〔1〕。它减少了传统手术治疗风险,已成为治疗胃肠道早期肿瘤的一种有效手段〔2〕。我院在2009年7月至2010年2月期间应用ESD治疗早期胃癌25例，现将护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共25例患者，其中男17例，女8例；年龄24～7l岁，平均53.7岁。所有患者均在ESD术前行超声内镜（EUS）检查以明确病变范围，并行胃镜下取病理。本组25例患者术前经超声胃镜检查证实为早期胃癌，病变局限于黏膜层或黏膜下非固有层。

1.2 手术方法 患者术前禁食水12 h。入内镜室后嘱患者采取左侧卧位，行常规基础麻醉后再次行超声胃镜检查明确病变位置，在病变边缘0.3～0.5 cm处用针式切开刀点状环绕标记，然后应用亚甲蓝生理盐水给予足够的黏膜下注射，使病变完全抬起。距离标记点约0.5 cm处用针刀及IT刀环行切开黏膜至黏膜下层，用IT刀逐渐将黏膜剥离或用圈套器将病变黏膜圈套电凝电切。病变部位回收常规送病理。

1.3 结果 24例成功完成治疗，1例患者术中剥离时因病变部位较深，剥离困难，并合并有出血，遂使用钛夹闭锁出血部位，急症行外科手术治疗，术后恢复顺利，于术后第11天治愈出院。在其余24例患者中，1例患者操作过程中合并有小穿孔，钛夹闭锁漏口，并给予胃肠减压、禁食水及静脉营养支持等对症治疗，于术后第7天行胃镜检查证实穿孔愈合，术后第10天治愈出院。1例患者术后2天出现呕血，经胃镜检查证实为手术创面渗血，给予局部应用止血药物、冰盐水洗胃后出血停止，患者于术后第5天痊愈出院。术后患者平均住院时间为4天（2～11天）；所有患者于术后3个月复查胃镜，见手术创面愈合良好，无溃疡、出血等相关并发症，未见肿瘤复发。

2 护理

2.1 术前护理 由于患者对内镜黏膜下剥离术不了解,且内镜下ESD治疗操作时间较长，患者容易产生紧张和恐惧心理,因此术前1天由主管护士根据患者的心理状况、知识水平和承受能力对其进行病情、手术及相关的心理辅导；说明该项检查和治疗的特点和优势，以及可能的并发症和术前术后注意事项，以减轻患者紧张情绪，使患者和家属能够更好的配合医生治疗。本组病例中14例患者术前出现无名的焦虑及担心、烦躁不安、尿频、食欲不振等紧张情绪，在由主管护士对其进行心理辅导，详细介绍手术操作过程及ESD的优越性，并告知患者术后恢复情况后，所有患者均能够较好地配合医生完成操作。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 严密观察患者术后有无腹痛、腹胀及吐血、血便等情况，以便及时发现操作并发症。遵医嘱给予制酸、保护胃黏膜、止血、补液等处理。本组1例患者因术后溃疡出血出现心率加快、血压下降给予心电监护静脉补液治疗，1例患者在术后第2天早上主管护士进行常规床旁护理时发现患者自述上腹疼痛，及时上报主管医生，医生经查体后考虑为胃痉挛，给予镇痛处理，并由主管医生及护士对患者及家属进行心理安慰及详细病情解释，缓解其紧张情绪，用药5 min后患者症状缓解，未再出现上述症状；另1例患者术后第2天出现呕吐物为血性物，经胃镜证实为创面出血。余患者术后均平稳。

2.2.2 早期活动 术后24 h后嘱患者下床在病房内慢步走动，避免过于剧烈的活动，以防引起创面出血。本组除1例患者因胃穿孔及1例患者因创面出血外，所有患者术后24 h均下床活动，未出现腹痛、腹胀不适。

2.2.3 饮食护理 所有患者术后常规禁食水24 h，避免食物与创面摩擦，也可间接减少胃酸对创面的侵害。术后24 h后开始进流质饮食如米汤、清淡不油腻的煲汤、脱脂牛奶等，48 h后逐渐过渡到半流质，如粥、面汤等，注意补充足够的营养〔3〕。对合并有高血压的患者注意控制血压,防止术后出血。术后肠道功能恢复慢的患者，为防止腹压过高,使焦痂过早脱落诱发继发性出血，可适当应用缓泻剂。本组病例中共有19例患者术后24 h开始进食流质，未出现呕血、腹胀等不适。3例患者因创面较大禁食水72 h，观察患者未出现腹痛、出血等临床症状后，嘱患者开始进食流质，进食流质48 h无不适反应后逐渐过渡到半流质。1例患者因胃穿孔禁食水1周，1周后经胃镜检查证实穿孔愈合、结痂，患者胃肠功能恢复良好，自主排气排便通畅，嘱患者开始进食流质，48 h无不适反应后逐渐过渡到半流质。进食后未再出现腹痛、腹胀等消化道穿孔表现。1例患者因创面出血禁食水3天，待患者未再有出血表现，嘱患者开始进食流质，48 h后无不适反应后逐渐过渡到半流质。进食后患者肠鸣音、大便正常，未再出现出血表现。

2.3 并发症的护理 常见的并发症包括溃疡、出血和穿孔等。因此术后严密监测生命体征变化，注意观察患者上腹部症状、体征的变化对早期发现并发症具有重要意义。

2.3.1 出血 本组1例患者术后2天出现呕血，咖啡色，量约200 mL，患者出现头昏、心慌、面色苍白、脉搏增快（100次/分左右）、血压下降（90/50 mmHg 1 mmHg=0.133 kPa左右）等临床表现，急查血常规提示血红蛋白90 g/L，随急诊行胃镜检查，证实为手术创面渗血，给予局部应用止血药物、冰盐水洗胃等处理。患者返回病房后按医嘱给予胃肠减压、心电监护及保留导尿等治疗。针对患者及家属紧张情绪，主管医生及护士加强患者的心理护理，做好病情解释，消除患者及家属的焦虑心情。针对患者心率加快、血压下降及血红蛋白降低情况，给予静脉补充全血400 mL及加大胶体补充，同时要求护理人员及时准确的监测心率、血压的变化（1次/小时）。主管护士定时监测胃肠减压引流物量及质的变化，观察有无新鲜出血。及时准确记录尿量，为主管医生决定补液量提供依据。同时呕血患者随时做好口腔护理，每日2次清洁口腔，保持口腔清洁、无味。经积极治疗护理，患者恢复顺利，于术后第5天痊愈出院。

2.3.2 穿孔 本组1例患者操作过程中合并有小穿孔，术中应用钛夹闭锁漏口。患者返回病房后按医嘱给予胃肠减压、心电监护及保留导尿等治疗。在治疗过程中，针对患者及家属的激动情绪，主管医生及护士耐心做好解释，同时争分夺秒为患者争取治疗时机。针对穿孔患者反复发作的腹痛症状，除适当给予镇痛药物外，及时掌握病情变化，一旦出现腹膜炎，及时行手术治疗。及时准确记录心率、血压变化，监测胃肠减压引流物量及质，观察有无出血，除外穿孔诱发出血。延长禁食水及卧床时间，避免因进食后诱发穿孔再发及活动时出现意外情况。加大静脉营养补充，保证患者营养状况。本例患者恢复顺利，于术后第7天行胃镜检查证实穿孔愈合，第10天治愈出院。

2.4 出院指导 指导患者出院后规律进食,术后2周内进食柔软、易消化软食,忌油炸、辛辣刺激性、坚硬的食品。如出现持续性腹痛、呕血、黑便等特殊情况及早就诊。嘱患者出院后每3个月回我院复查胃镜,观察创面愈合情况及预防肿瘤复发。

由于本组病例数较少，在护理经验总结上存在一定的不足。更多的临床经验积累有待于大宗病例的观察、护理。

〔1〕 欧希龙,孙为豪,曹大中，等.内镜下黏膜切除术治疗消化道早期癌和癌前病变〔J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（6）：488-491

〔2〕 Gotoda T.A large endoscopic resection by endoscopic submucosal dissection procedure for early gastric cancer〔J］.Clin Gastroenterol Hepato,2005,3：71-73

〔3〕 王玉民,曾巧莹,肖球.内镜下直肠类癌黏膜剥离术后病人的胃肠道护理〔J］.国际医药卫生导报,2007,13（15）：145-146

（2010-06-25 收稿，2011-02-18修回）