33例颅内外血管搭桥术后的观察及护理

董剑纪红徐鹏

（天津市环湖医院，天津 300060）

早在20世纪80年代血管搭桥术曾广泛用于脑缺血病的临床治疗，大样本临床研究显示，该技术并不能改善脑缺血患者的预后，于是它的运用逐渐减少〔1〕。近年来随着显微外科的不断发展，血管搭桥手术再次广泛应用于缺血性疾病及复杂性动脉瘤的治疗。但由于此种手术的风险性较高，术后对于护理具有较高的要求，我科2009年5月1日至2010年5月1日实施的血管搭桥术33例，现将患者的护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组患者男性22例，女性11例，年龄46～69岁，平均57.5岁，术前行 CT血管造影（CTA），脑血管造影（DSA）及灌注核磁（SPECT）检查。其中缺血性疾病30例（脑血管造影检查结果显示21例患者为大脑中动脉狭窄,9例为颈内动脉颅内段狭窄。狭窄程度在50%～69%的有17例,70%～89% 的有9例，90% 以上的有4例。狭窄长度在0.5～1.2 cm），动脉瘤3例（其中1例为烟雾病伴动脉瘤，1例为颈内动脉段巨大动脉瘤，1例为小脑后下动脉起始段梭形动脉瘤）。术前伴高血压患者17例，其中9例长期服用阿司匹林抗凝治疗。

全麻下行颞浅动脉-大脑中动脉吻合术32例，枕动脉-小脑后下动脉吻合1例。

30例患者搭桥成功，病情稳定后自动出院，平均住院日2周，术后24例症状较前有不同程度缓解，另6例无明显改变；其余3例，1例患者术后吻合口出血死亡；1例动脉瘤伴烟雾病患者术后过度灌注致末端血管渗血，再次开颅去骨瓣减压，闭塞搭桥血管治疗，住院34天病情平稳出院；1例搭桥术后1月血管再次闭塞。

2 术后观察及护理

2.1 常规观察及护理 血管搭桥术一般为全麻手术，术后患者给予头高脚低位,将床头抬高15～30°,利于静脉回流,减轻脑组织水肿,降低颅内压。减少头颈部活动，防止移植血管牵拉、扭曲。尽可能保持卧位舒适,防止因卧位不适引起躁动而致再出血。观察瞳孔和意识状态，主要通过呼唤、对话、疼痛刺激等手段判断意识障碍及昏迷程度。脑血管重建术后血流动力学的不稳定状态（hemodynamic instablity,H I）常可诱发血压不稳定，灌注异常，出血等并发症〔1〕。脑过度灌注常会引发颅内压升高,由于突然动脉扩张血流明显增加，血压过高导致脑组织过度灌注，临床主要表现为头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、严重者可导致吻合口破裂，术区出血。一般给予对症处理（适度降压，止痛，抗癫痫），也可以适当给予激素和脱水剂。另外防止脑组织低灌注，不宜过度，过快降压,以免导致脑灌流不足,引起脑组织的广泛缺血、缺氧性损伤,不利于脑功能恢复。因此,术后应根据医嘱，术前患者血压情况，严格控制血压水平，不可过高或过低。每日观察切取静脉处伤口敷料是否干燥，定时观察肢体有无冰冷、发紫、红肿等情况。减少伤肢活动，避免受压，扭曲。

2.2 并发症的观察及护理

2.2.1 血管痉挛 为血管病术后常见并发症，本组33例患者中16例出现头痛等血管痉挛症状，对症治疗后全部缓解。精神紧张亦可诱发血管痉挛,护理过程中重视心理调节,减少患者紧张情绪。钙离子拮抗剂，尼莫地平静脉给药时现配现用，用微量泵遵医嘱持续注射，根据血压调整参数，控制好输液速度防止发生低血压；保持足够的血容量及一定的血液稀释。本组患者大多行外周静脉植入中心静脉导管配合输液，减少药物对周围血管的刺激损害。

2.2.2 颅内出血 术后颅内出血多见于患者术前就有高血压动脉硬化或抗凝、抗血小板聚集治疗。本组1例患者术后当晚出现进行性意识障碍，患侧瞳孔散大，复查头部CT发现术区血肿，急诊手术治疗，终因抢救无效死亡。故应积极消除引起出血的各种因素，如避免用力活动，对躁动不安的患者应予以适当的镇静、止痛治疗；严密观察瞳孔及意识变化，患者如出现头痛、头晕、呕吐、血压升高等症状，应立即通知医生并遵医嘱给予对症处理。

2.2.3 脑缺血性梗死 血管狭窄患者术前即存在缺血症状（头晕，肢体麻木），搭桥的目的是挽救半暗带脑组织，而已梗死的脑组织功能无法恢复。术中血管临时阻断及术后脑组织肿胀，搭桥血管闭塞，血栓形成，血管痉挛等原因，影响脑组织血液灌注，引起缺血梗死，从而延缓术后患者康复。一些学者认为，术中及术后抗凝、抗血小板聚集治疗、保持术中血压稳定及娴熟的显微外科吻合技术，是预防或减少移植血管闭塞的关键〔2,3〕。对已发生的移植血管闭塞，重新搭桥是唯一的处理方法。保持呼吸道通畅，高流量吸氧可有效改善脑缺氧情况。有脑缺血症状可采用“3H治疗”，即高血压、高血容量和血液稀释疗法，有助于增加脑灌注压、降低血液粘稠度、改善脑供氧,但有加重脑水肿、增高颅内压的危险〔5,6〕。本组病例中术后未出现新发脑梗塞，原有缺血症状的患者，术后无明显进一步加重。

2.3 抗凝治疗的护理 血管搭桥手术，术后凝血、血栓发生几率明显增高。为防止血管内血栓形成，术前术后均应给予抗凝治疗。每2 h观察并记录移植血管搏动情况，位置为耳屏前相当于颞浅部位。本组患者术后均予以阿司匹林100 mg口服,至少半年。抗凝治疗同时，也增加了出血的风险。定时监测凝血四项,根据其结果调整抗凝药的剂量。密切观察皮肤、牙龈、黏膜、伤口、颅内等出血倾向。发现有出血倾向，及时通知医师，根据病情考虑是否停止抗凝治疗。

3 小结

近年来，颅内血管搭桥手术在治疗不能手术夹闭或栓塞的颅内动脉瘤患者方面已广泛得到应用，术后严密控制血压，监测患者意识及瞳孔变化，及时发现并处理颅内缺血，出血，脑血管痉挛等并发症，加强术后基础护理，可提高患者的生活质量。

〔1〕 焦力群.颈动脉狭窄血管重建后血流动力学不稳定状态的研究现状［J］.中国脑血管病杂志,2006,3（1）：24-26

〔2〕 王厚忠，凌锋，王大明.颅内巨大动脉瘤载瘤动脉球囊闭塞及颅内外血管搭桥术［J］.中国临床神经外科杂志，2003，8：438-440

〔3〕 Jafar JJ，Russell SM，WoHH.Treatment of giant intracranial aneurysms with saphenous vein extracrania1 to intracranial bypass grafting：indications，operative technique，andresults in 29 patients［J］.Neurosurgery，2002，51：138-144

〔4〕 张丽.血管搭桥颅内巨大动脉瘤孤立术病人的术后护理［J］.护理研究，2010,24（3）：750-751

〔5〕 印红霞，史继新，杨慧清，等.颅内外血管架桥治疗海绵窦段巨大动脉瘤手术前后的护理［J］.中华护理杂志，2005，40（2）：98-99

（2010-11-02收稿，2011-03-22 修回）