张柏林治疗糖尿病肾病常用对药介绍

梁正宇，苏文弟，闫 威，张柏林

（天津市第一医院糖尿病科，天津 300232）

张柏林主任是天津市第一医院中医科主任医师，对糖尿病肾病（DN）的中医药防治经验丰富，临床用药，衷中而参西，或两药成对，或三药成组，药随法出，寓法于方，疗效卓著。笔者侍诊左右，受益深远，今将老师常用药对作一总结，简述如下。

1 黄芪、仙灵脾

功效：温肾健脾，固气密精。常用量：生黄芪15～60 g，仙灵脾10～15 g。糖尿病肾病病势缠绵，以蛋白尿，水肿为其主要特点。符合中医“久病多虚”范畴。张柏林主任指出水为阴邪，得阳始运，气化能出。蛋白为身之精微，《内经》有云：“阴在内，阳之守也。”精微外泄当责阳气不固。根据肾为主水之脏，蛰守藏精，脾主运化水湿，布散精微的中医理论。张柏林主任习用黄芪、仙灵脾配伍以顾护脾肾阳气。其中黄芪性甘，微温，归脾、肺经，功擅补气健脾，升散清微，为治疗气虚水肿之要药。现代药理证实，黄芪能改善糖脂代谢、促进血清和肝脏蛋白质的更新，降低血小板的黏附力，扩张外周血管，降低血压，双相调节机体的免疫功能，有明显的利尿及消除实验性肾炎尿蛋白的作用。仙灵脾《本草正义》谓：“专壮肾阳。”《神农本草经》载其可：“利小便，益气力。”药理研究，仙灵脾可降糖、降压、降脂，抗血栓形成，增强机体免疫功能，促进造血功能及改善阳虚症状。临床体会其辛甘性温，辛以散化水湿，甘温可生少火，却无升阳动火之虞忌，为温阳补肾良药。两者合用，温肾阳以行水气，崇脾气而固精微，为张柏林主任改善阳气亏虚症状，消除水肿，控制蛋白尿的常用组合。

2 熟地黄、当归、丹参

功效：益阴养血，祛瘀生新。常用量：熟地黄15～30 g，当归 10～15 g，丹参 15～30 g。《内经》提出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”说明阴精亏损与消渴的内在联系。临床观察阴血亏虚亦为贯穿糖尿病肾病始终的重要病机。尤其在合并肾功能不全时，因肾脏产生促红素减少，而出现贫血及营养状况不良，患者多表现乏力神疲，爪甲色淡等血虚征象。张柏林主任常以熟地黄、当归、丹参相伍以调补阴血。其中熟地黄，性甘，味温，为养血补虚要药，《药品化义》述其“滋补真阴，封填骨髓，为圣药也”；当归补中有行，《医学启源》载：“气温味甘，能和血补血。”有显著促进血红蛋白和红细胞生成的药理效用；《血证论》曰：“瘀血不行，则新血断无生理。”丹参，苦辛化瘀，《本草便读》谓：“功同四物，能祛瘀以生新，为调理血分之首药。”现代研究显示丹参有保护红细胞膜，调节糖脂代谢，改善微循环，保护缺血性肾损伤等广泛的药理作用。三药同用，甘温补虚，辛苦行滞，使瘀祛新生，阴充血沛，为改善阴亏血虚症状的常用组合。中医有云：“有形之血不能自生，生于无形之气。”临床体会益阴养血与补气温阳两法合用，对纠正DN晚期肾性贫血，及延缓肾病变进展有着重要意义。

3 山茱萸、山药

功效：敛固精微，收涩蛋白。常用量：山茱萸15～30 g；山药15～30 g。山茱萸《雷公炮炙论》谓其可“壮元气，秘精”；《汤液本草》言：“山茱萸止小便利，秘精气，取其味酸涩以收滑之。”其性温而不燥，补而不峻，酸涩之味主入肝肾，为平补阴阳，封藏固精之要药，并有降糖、降脂、抗氧化应激及对抗免疫排斥反应等多重药理作用。山药，性甘味平，入脾肾两经，功擅健脾养胃，补肾涩精。《本草纲目》载：“益肾气，健脾胃。”兼具降血糖，抗氧化，降低尿蛋白等药效。针对DN患者以蛋白尿为主的临床表现，张柏林主任指出蛋白为精微所化，宜藏不宜泄，中医认为肾主蛰守位，脾主运升清，故精微之固藏在肾，而开达布散在于脾，临床体会山药味甘以补，益脾而升津；山茱萸性涩以收，敛肾而固精，相须为伍，共奏固肾健脾，秘藏精微，收涩蛋白之功。

4 苍术、黄柏

功效：清利下焦，分化清浊。常用量：苍术15～30 g，黄柏10～15 g。糖尿病肾病病程绵长，迁延难愈。符合中医“久病挟湿，湿性黏腻”的特点。其因多由脾运失健，肾化失司，而至水津不布，聚而为湿，蕴久生热或与内热相合，湿热乃成。湿性趋下，热蕴湿中，流于下焦，清浊不分，精微外泄，则蛋白随尿而出，亦可见小便浑黄多沫，下肢水肿皮肤瘙痒等症状表现。苍术、黄柏相伍出自《丹溪心法》之二妙散。其中苍术，辛香健脾，苦温燥湿。《本草纲目》述：“治湿痰留饮……脾湿下流。”近贤施今墨先生取其“敛脾精”之功而用于糖尿病的治疗。现代药理证实，苍术煎剂有很好的降血糖，调节胃肠功能的作用。黄柏，苦寒沉降，清利下焦，所含小檗碱有确切的调脂，降糖，广谱抗菌等多种药理活性。张柏林主任体会苍术芳化醒脾，辛散精微；黄柏利湿清解，降泄留浊。两药相合，使湿祛热孤，清浊分化，水津复循常道，对湿热为患所致顽固蛋白尿、肾功能损伤确有殊效。

5 水蛭、僵蚕

功效：逐化痰瘀，搜络剔邪。常用量：水蛭粉1～2 g，僵蚕粉1～2 g。糖尿病患者津血代谢失调已为不争之实。瘀乃血化，痰自津生，痰瘀胶结，闭阻络道，可至病情复杂，变证迭出。《丹溪心法》云：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”周学海《读书随笔》载：“病久气血难行不利，血络之中，必有痰凝，故致病气缠延不去，疏其血络，而病气可尽也。”张柏林主任强调：“久病之恙，必伤于络；阻络之邪，必及痰瘀。”针对DN患者“痰瘀互结，肾络壅滞”的关键病机。张柏林主任喜用水蛭、僵蚕配伍以逐化痰瘀，搜络剔邪。其中水蛭，味咸入血，苦行破瘀。《医学衷中参西录》曰：“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也。”现代药理表明，水蛭可抗纤、抗凝、降脂消斑，能显著降低血清肌酐、尿素氮水平，对缺血肾单位有确切的保护作用。僵蚕，咸以入肾，辛化痰结。《本草求真》载：“僵蚕，祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品。”药理学证实，僵蚕粉对四氧嘧啶所致实验性高血糖有显著的降低作用，且有抗凝血，抗增殖，减轻免疫损伤等多重功效。临证体会，僵蚕清气而散结，水蛭破血以逐瘀，互为须使，专走肾经，令行化痰瘀，疏达肾络之功倍增，可有效改善肾功能，延缓肾纤维化、硬化性病变的进程。临床应用，以两药晒干研粉，随汤药送服，而不入煎剂，以防有效成分遇热失活。

6 桂枝、赤芍

功效：温通行散，调和血脉。常用量：桂枝10～15 g，赤芍10～15 g。血瘀贯穿于糖尿病全程，亦是导致DN形成与进展的基础。糖尿病肾病患者往往因虚致瘀，虚及阳气、阴血。阳气不足，温运无力，则凝结而瘀；阴血不充，燥热内灼，则涩滞为瘀。针对致瘀之因的复杂性，张柏林主任常等量伍用桂枝、赤芍，以通阳行滞，清润散瘀。桂枝，辛散温通，《长沙药解》曰：“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁。”现代研究表明，桂枝可扩张外周血管，改善微循环，为其通脉活血之功提供了药效学依据。赤芍，苦寒清解，《本草求真》载：“有散邪行血之意，能于血中活滞。”药理学证实，赤芍可抑制血小板聚集，延长体外血栓形成时间，降低全血黏度，对抗动脉粥样硬化性病变。张柏林主任体会桂枝辛温宣导，赤芍凉润行散，两色均赤，同入血分，等量为伍，赤芍借桂枝温以通行，桂枝借赤芍润而不燥，大有调和血脉之功，可使瘀涩行化，脉道畅达。

7 苏木、莪术

功效：破瘀消癥，溃坚散结。常用量：苏木15～30 g，莪术15～30 g。糖尿病肾病的肾脏病理改变主要为肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜细胞增殖所致的弥漫性、结节性肾小球硬化。电镜下可见K-W结节、肾小球毛细血管微血管瘤形成、肾小动脉玻璃样变等特征性改变。符合中医“癥而成积，瘕聚成形”概念。张柏林主任对此“微观癥瘕”病变，必在扶正固本的基础上，纳入莪术、苏木两药以破瘀消癥，溃坚散结。莪术，《药品化义》载：“味辛性烈，专攻气中之血，主破积消坚，去积聚痞块。”现代研究证实，莪术可促进肾细胞外基质降解，改善高凝状态，持续而明显的减少尿蛋白排出，防止肾间质纤维化及肾小球硬化性病变。苏木，《本草纲目》有述：“苏方木乃三阴经血分药，少用则和血，多用则破血。”药理学表明其对醛糖还原酶有较强的抑制活性，并能改善微循环，抑制免疫损伤。张柏林主任体会，莪术破气以散结，苏木破血而行瘀，两者相须为伍，可使瘀结行散，气血畅达，以促瘕溃癥消。为延缓肾组织纤维化、硬化性病变的关键用药。

8 益母草、地龙、泽泻

功效：化肾瘀、通肾络、泄肾浊。常用量：益母草15～20 g，地龙15～20 g，泽泻15～20 g。糖尿病肾病，病久入深，颇多兼夹，以“挟湿浊、多瘀阻、入络道”为其主要病变特征。张柏林主任体会多数伴有眼睑、下肢及腰骶部水肿的DN患者，单用利尿消肿之剂往往疗效不彰，根据中医“久病入络”、“血不利则为水”的理论出发，从“浊瘀络阻”论治常可获佳效。临床以益母草、地龙、泽泻3药并用，合其病机。益母草，辛苦，微寒，《本草求真》谓：“消水行血，去瘀生新。”为治疗“水瘀互结”要药。现代药理表明，益母草煎剂可抑制血小板聚集及血栓形成，改善肾功能，有明显的利尿作用。地龙，为环节动物蚯蚓入药，取其“钻行”之性，长于通经活络；且咸寒走肾，体滑下行，又能清热结而利水道。《本草纲目》载：“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”现代研究，地龙提取物可促纤溶、抗凝、利尿、并具缓慢而持久的降压作用。泽泻，甘淡渗泄，利尿泌浊，《药品化义》述：“因能利水道，令邪水去，则真水得养，故消渴能止。又能除湿热，通淋沥，分消痞满，透三焦蓄热停水，此为利水第一良品。”药理研究，泽泻可降压、降糖、降脂，增加尿量，增加尿素与氯化物的排泄，对肾炎患者的利尿作用更为明显。三者为伍，各展其长，互为须使，以入下焦，共奏泄肾浊、化肾瘀、通肾络之功效，使水利肿消，肾气自复，诸症易除。

9 黄连、生地、仙灵脾

功效：滋肾清心，交泰水火。常用量：黄连5～10 g，生地15～30 g，仙灵脾10～15 g。张柏林主任对于糖尿病及其并发症的治疗中十分注重交通心肾法的应用。《格致余论》载：“人之有生，心为火居上，肾为水居下，水能升而火有降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”临床观察多数患者伴有口干多饮，心烦焦虑，夜尿频多，四末不温等典型心肾不交症状。对于交通心肾之法，《慎斋遗书》有云：“欲补心者须实肾，使肾得升；欲补肾者须宁心，使心得降。”张柏林主任临床常以黄连、生地、仙灵脾配伍组方以升降水火，交通心肾。其中黄连苦寒沉降，潜引心火于肾；仙灵脾温阳化气，蒸朝肾水于心；生地《珍珠囊》谓其可“补肾水真阴”，以甘寒之性充养阴液之源。现代药理学证实黄连、生地、仙灵脾均可降低血糖，减轻胰岛素抵抗，改善糖脂代谢，从不同层面、不同靶点作用于糖尿病及其并发症的治疗。三药相伍，降君火以暖相火，升肾水而济心阴，使升降有序，心肾泰然，有助于改善临床症状，提高疗效。

10 熟大黄、白花蛇舌草

功效：降氮泄浊，解毒保肾。常用量：熟大黄5～15 g，白花蛇舌草15～30 g。糖尿病肾病晚期并发肾功能不全时，以肾功能进行性减退、血中氮质潴留为主要特点。其原因多由消渴日久，脾虚湿滞、肾虚血瘀，湿瘀困阻，蕴生浊毒，蓄于体内则见血肌酐、尿素氮明显增高；不得外达，毒损肾络则加速肾功能衰竭进展。针对DN晚期“浊毒留滞”这一关键病机，张柏林主任常以熟大黄、白花蛇舌草相伍以泄浊解毒，给邪出路。大黄《汤液本草》谓：“泄满，推陈致新，去陈垢而安五脏。”现代药理表明，大黄能明显降低血中非蛋白氮，促进肌酐、尿素氮的排出，缓解肾组织代偿性肥大和高代谢状态，可有效延缓慢性肾衰竭的发展。张柏林主任常以小量熟大黄入方，缓其破裂之性，存其化瘀行滞、导浊外达之功，以利久服。白花蛇舌草，微苦，性寒，专攻利湿清解。《广西中草药》述：“清热解毒，活血利尿。”现代研究证实其有抗增殖、抗感染、调节免疫等广泛的药理效用。两药相伍，白花蛇舌草利湿浊而解毒，熟大黄通腑气而散瘀，前后分消，使湿祛、热清、瘀化、毒解，以改善氮质血症，延缓肾功能不全的进程。

上述药对为张柏林主任多年不辍临床实践与理论创新的经验所得，笔者有幸临证随诊，温习故知，兼纳新法，积累点滴，以作是文，与同道共享所得，冀有助于临床，提高疗效。