鼻内镜术后鼻腔冲洗的研究进展

李 萍 苗桂萍

（天津市第一中心医院，天津 300192）

随着鼻内镜的普及，鼻内镜手术成为耳鼻咽喉科一种常规的手术，但术后如何促进术腔黏膜早日恢复，防止术腔粘连和窦口封闭是临床亟待解决的问题。鼻腔冲洗是一种简单、经济、有效、安全的治疗方法，由于具有良好的疗效和耐受性，被广泛应用于鼻腔及鼻窦疾病的治疗，可以明显减轻鼻黏膜水肿、痂皮形成等不良反应，促进鼻黏膜恢复，防止术腔粘连和窦口封闭。在欧洲过敏与临床免疫学会（EAACI）及欧洲鼻科学会关于鼻窦炎及鼻息肉的指导纲要中已将鼻腔冲洗作为鼻窦炎、鼻息肉的治疗中一项重要措施〔1〕。但是目前关于鼻腔冲洗液，鼻腔冲洗装置等各方面尚没有统一的意见及一致的方案，因此国内外进行了深入的研究，本文就国内外对鼻腔冲洗的研究及护理综述如下。

1 鼻腔冲洗在鼻内镜手术后的作用

鼻内镜手术后由于手术造成的创面或黏膜损伤，术腔内可有纤维素性渗出而形成纤维素膜，并可有大量的干血痴形成；术后鼻腔填塞纱条对鼻腔黏膜的压迫，致黏膜表面糜烂、局部血液回流障碍，以及原有的鼻腔、鼻窦的慢性炎症，均可引起黏膜充血肿胀及纤维素性分泌物的形成，因而在手术的早期(术后2周内)术腔处理的首要任务是积极进行术腔清洁。在黏膜转归竞争阶段黏膜水肿，囊胞肉芽形成，分泌物较多，如不按时鼻腔冲洗和及时清理术腔囊胞、干痂，可引起鼻腔粘连，也不能保持已开放的鼻窦通畅引流，直接影响鼻内镜鼻窦手术治愈率。鼻腔冲洗提高粘液纤毛传输功能，增加局部的血液循环并促进粘液纤毛清除功能；减轻粘膜炎性反应，药物直接作用于窦腔粘膜能减轻水肿反应，促进上皮再生；大量的生理盐水冲洗可清理窦腔内积血、血痂及分泌物，起到清洁术腔的作用。

2 鼻腔冲洗装置

临床上传统的鼻腔冲洗装置是鼻腔冲洗球。其一端连接冲洗液，另一端为蘑菇头放入鼻腔，患者只需手握冲洗气囊反复挤压，冲洗液即可通过管道和蘑菇头进入被冲洗的鼻腔。其操作简单安全，不受环境场所限制，而且患者可灵活掌握冲洗时间及次数。但缺点是冲洗时力度难控制，冲洗压力过小分泌物及血痂无法清除，压力过大又引起鼻黏膜受损出血或冲洗液经咽鼓管进入耳内，导致中耳炎发生〔2〕。也有将一次性静脉输液器用于鼻腔冲洗，其操作简单，价格低廉，携带方便〔3〕。脉冲式耳鼻喉水疗仪行鼻内镜术后早期的鼻腔冲洗，不仅能减少术腔清理次数，同时能缩短术腔清理时间，减轻了患者的疼痛反应〔4〕。新型恒温鼻腔冲洗仪，温度及流速恒定，冲洗力度均匀，冲洗后患者自觉舒适度及安全性明显高于对照组（冲洗球），且冲洗喷头可高压蒸气灭菌，避免交叉感染。

3 鼻腔冲洗液

3.1 冲洗液的温度 鼻腔冲洗液加温到32～34℃，既不烫伤鼻腔黏膜，又可提高局部抗炎作用、消除黏膜炎症和水肿，早期恢复黏膜形态和纤毛系统功能、缩短黏膜上皮化时间，提高治愈率〔5〕。使用35～38℃鼻腔冲洗液，利于术腔炎症的吸收和粘膜的愈合，且患者感觉舒适〔6〕。术后使用37℃的冲洗液冲洗鼻腔，可适当减轻疼痛〔7〕。35～37℃的温度相当于鼻腔组织液酸碱值浓度，患者很舒适〔4〕。 聂秀媚则认为冲洗液温度在 25～30 ℃为宜〔8〕。

3.2 冲洗液的浓度 国际耳鼻咽喉头颈外科联合会2007年制定的成人鼻窦炎临床实践指南，对该疾病的定义及诊断作了明确规定，同时推荐鼻腔盐水冲洗用于慢性鼻窦炎的二级预防和鼻窦炎术后恢复。但对盐水的浓度没有具体说明。临床上有很多人主张应用等渗盐水。David等在一个随机、对照的试验中，发现应用2%的缓冲高渗盐水冲洗后，患者鼻塞、鼻源性头痛等症状发生比率降低，同时能够减少抗生素和鼻腔喷雾剂的应用〔9〕。使用3%高渗盐水行鼻腔冲洗，发挥高渗盐水抑制黏膜水肿、增加黏膜上皮电渗透性和促进纤毛运动、抑菌的作用，使得早期窦口通畅，从而改善临床症状，缩短病程〔10〕。李艳等认为应用等渗盐水不能够减轻鼻腔的水肿，术后鼻塞症状消失得比较慢，而3%高渗盐水能够改变鼻腔内环境成高渗状态，促使细胞内液向细胞外液转移，提高黏膜纤毛清除率，消除鼻腔黏膜水肿，改善患者的鼻塞症状，防止鼻腔粘连，提高患者的舒适度〔11〕。李星玉对54例慢性鼻窦炎鼻内镜术后患者进行对比实验，结果显示使用等渗盐水和高渗盐水冲洗鼻腔，其治愈率、总有效率差异并无统计学意义，认为鼻腔冲洗液的物理冲刷作用比冲洗液的成分和浓度更重要〔12〕。

3.3 冲洗液的成分

3.3.1 生理盐水 临床多以生理盐水500mL+庆大霉素8万U配成冲洗液行鼻腔冲洗，患者感觉通气较好，分泌物及痂皮明显减少，肿胀消退，开放的各窦口显露较清晰。

3.3.2 西药冲洗液 将海水喷鼻与温生理盐水冲洗相结合，既发挥了生理盐水的鼻腔物理冲刷作用，又利用海水喷雾洗清附着在鼻腔黏膜上的病菌和杂质，消除水肿，滋养受损的鼻腔黏膜，清洁鼻腔的同时，也恢复鼻腔的生理功能，简单可行。三氧化生理盐水（臭氧+生理盐水）可在2min内达到完全灭菌作用，避免了因冲洗液在鼻腔内呈流动状态，有效成分留滞时间有限，疗效难以最大化的缺点。用三氧化生理盐水冲洗术腔可以明显缩短创面愈合时间，使术腔黏膜快速上皮化，治疗组恢复的时间比对照组（生理盐水）明显缩短。但三氧化生理盐水的不稳定性，决定了它必须用新鲜制备的溶液，在30 min内使用才能保证疗效，所以患者只能在院内使用〔13〕。0.02%呋喃西林500 mL加复方薄荷油20 mL加地塞米松10 mg混合液，无论从术腔愈合还是症状改善情况来看，其效果都好于对照组（生理盐水）〔14〕。

3.3.3 中药冲洗液 由于生理盐水无润滑作用，且冲洗后鼻腔较干燥，所以近年来中药冲洗液在国内倍受瞩目。中药具有清热解毒、抗菌消炎、利水消肿、利鼻通窍的作用，对鼻腔黏膜刺激小，可有效地清洁鼻腔，改善鼻腔通气，减少术腔结痂，促进分泌物的排出和黏膜水肿的消退及黏膜纤毛系统的改善，冲洗剂的主要成分有鱼腥草、黄柏、黄芩、黄连、野菊花、辛夷花、苍耳子等等，种类繁多，对白色念珠菌、金黄色葡萄球菌等病原微生物有明显的抑制作用。也有医院使用善邦通鼻腔冲洗剂 （主要成分为鱼腥草、黄芩、黄芪、荆芥），它不但能有效缓解患者术后鼻腔阻塞、分泌物多以及鼻腔干燥等症状，还促进术腔上皮化，缩短治愈时间。

4 鼻腔冲洗的护理进展

功能性鼻内镜手术为广大的鼻窦炎患者减轻了痛苦，但手术的失败率为2.5%～24.0%。鼻窦因窦口小，稍有狭窄或阻塞即可引起鼻窦通气障碍，鼻腔冲洗有利于鼻腔的清洁和黏膜水肿的消退，减少术腔内的结痂，促进鼻腔，鼻窦内分泌物的排出，保持窦口引流通畅，黏膜达到良性转归，恢复良好的通气、嗅觉功能。

4.1 方法 患者坐位，颈部围无菌巾，头稍向前倾，将鼻腔冲洗器一端放在鼻孔处，吸液管放人药液中，手握冲洗器的气囊反复挤压，冲洗液即可通过管道进入被冲洗的鼻腔，嘱患者自然张口，使冲洗液经口或另一侧鼻腔流出，同样方法冲洗另一侧，两侧鼻腔交替冲洗。李金莲等认为这样冲洗难以冲净中鼻道的分泌物且挤压时部分压力作用于鼻中隔，易损伤鼻中隔黏膜。通过改变橄榄头置入的角度，将橄榄头置入鼻腔偏向外侧30～40°，并向上与鼻底部成30～60°角，既能彻底有效的冲洗出中鼻道的分泌物，又避免了损伤鼻中隔黏膜，药物在鼻腔起到了消炎、消肿的作用，促进分泌物排出〔15〕。

4.2 护理 患者初次使用鼻腔冲洗瓶时多半会有害怕呛水等恐惧心理，鼻腔冲洗前护士应向患者及家属说明冲洗的目的、方法、重要性及药物名称，以消除患者紧张的情绪，从而取得患者配合。教会患者自行完成第一次冲洗。如果因方法不正确而引起不适感，患者会拒绝接受冲洗，所以第一次就教会患者掌握正确洗鼻方法非常重要。可让患者先看看其他已正确掌握冲洗方法的患者如何洗鼻或者由护士亲自示范。由于出院后仍需自行冲洗，指导患者掌握冲洗量及冲洗次数，观察流出液的性质，如患者有鼻出血即暂停冲洗，必要时到医院处理。大多数患者由于对疾病认识不清，术后不坚持治疗和随访，从而影响手术愈后。加强对患者的健康教育和出院指导，使患者对疾病治疗转归有一定的认知能力，做到有效的自我管理从而遵守治疗原则。

4.3 注意事项 冲洗过程应低头前倾30°，喷液头应紧贴鼻孔，略微调整喷液头的角度，尽量避免冲洗液沿鼻孔垂直上冲。冲洗时压力不可过大或做吞咽动作，也不可说话，以免引起呛咳和污水挤入咽鼓管引起中耳感染。上呼吸道急性炎症及中耳急性感染患者不宜冲洗。冬天注意药物温度，冲洗剂温度不宜过低或过高，冲洗过程中如出现耳闷或其他不适，应停止冲洗并报告医生，及时处理〔16〕。冲洗前询问患者哪侧鼻腔阻塞较重，应从较重的一侧开始冲洗。冲洗完毕嘱患者勿用力擤鼻涕，以免用力过大引起鼻咽腔出血及中耳感染。

鼻腔冲洗被广泛应用于各种鼻腔、鼻窦疾病的治疗中，其操做简单，具有良好的安全性和耐受性，是鼻腔术后必不可少的治疗方法。虽然国内外进行了大量的研究，但对鼻腔冲洗的作用机制，大多是通过检测鼻腔纤毛运动的方法来探讨的，由于所用的冲洗液不同，所以结果比较不尽相同，对于其他可能的机制，现在研究比较少，应放宽眼光，做更多的研究，以期得到一个鼻腔冲洗的标准方案。

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