锁骨下静脉置管导管感染的研究现状

王 盈

（天津市医科大学肿瘤医院，天津 300060）

锁骨下静脉置管目前广泛地为临床使用，而导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）会增加医疗支出和患者的病死率。据统计美国每年有8～12万例发生静脉导管感染，占医院感染的14%～16%〔1〕。因此，了解锁骨下静脉导管感染的相关因素及预防措施对降低感染的发生是非常必要的。

1 导管感染的相关因素

1.1 置管因素

1.1.1 置管位置及留置时间 锁骨下静脉细菌定植发生率右侧高于左侧（右侧 27%，左侧 15%）〔2〕，因此，选择左锁骨下静脉置管较右侧更具有优势。随着时间的延长，导管感染发生率也随之增高，由小于7天的3.5%逐步升至大于等于29天的65.3%〔3〕，并且因接头频繁使用而增加血流感染的机会，故要尽可能地减少导管留置时间，在起到相关的治疗作用后，尽早地拔除导管。

1.1.2 管腔的数量 锁骨下静脉导管越粗、越硬、越复杂（带囊导管、多腔导管），越易发生感染。多管腔比单管腔更易感染，因为穿刺部位易损伤和使用频率增加，多1个腔就相对增加了发生CRBSI的机会。双腔导管的感染发生率高于单腔导管〔4〕，可能与患者病情较重，免疫力低下有关。导管腔数对感染的影响存在争议，原则上在满足临床治疗需求的情况下，尽可能使用管腔少的导管。

1.1.3 导管材料 选用组织相容性好，光滑的优质导管，可减少对血管内壁的损伤及CRBSI的发生。聚四氟乙烯、硅胶、聚氨基甲酸乙酯导管抗菌能力较强，因为细菌不容易在该种导管上附着，而聚氯乙烯导管抗菌能力差，细菌容易附着。有些导管的材料可诱发血栓，继发导管血流感染。导管材料按形成血栓的递减顺序为聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅胶〔5〕。

1.2 药液性质与微粒污染 输注液体污染虽并不多见，也是一个不容忽视的因素，高渗葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养制剂尤其容易污染〔6〕。输液、药物配制过程中的多次加药及穿刺均会带入微粒，输液环境中的细小微粒也可以进入药液，因而细小微粒污染是输液中普遍存在的并发症〔7〕。

1.3 护理因素

1.3.1 穿刺技术 穿刺者的操作技能及熟练程度对CRBSI的发生有直接影响。操作技术欠熟练，反复的穿刺操作对血管的内壁和皮下组织造成了损伤，使细菌侵入造成感染的机会增加〔8〕。穿刺的不顺利或超过3次反复穿刺既延长了手术野的暴露时间，也必然加重了局部损伤；或导丝插入不顺反复调整重新插入而增加了导丝暴露时间，因而增加了空气中的微生物等污染源沿导丝带入导管内的机会，增加了局部或血液感染的风险〔9〕。

1.3.2 无菌操作及维护技术 穿刺前、穿刺时及导管留置期间护理均遵循严格无菌操作的原则。穿刺操作及日常护理是感染的主要原因之一，皮肤寄生菌可经穿刺点沿导管表面移至尖端导致脓毒血症或菌血症。操作及维护时未严格执行无菌操作，如肝素帽和可来福接头，使用后保护不当而被污染或连接输液器时消毒不严格、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起污染〔10〕。

1.3.3 敷料因素 透明敷料优于棉质敷料，既便于观察又有半透膜特性。但透明膜下的湿气不易排出，有利于细菌繁殖，与传统纱布敷料相比更易发生CRBSI〔11〕。而10%碘伏棉质敷料覆盖于中心静脉导管穿刺点CRBSI发生率明显低于透明敷料组，且建议碘伏敷料每2天更换1次为宜〔12〕。不同敷料的效果仍在研究中。临床工作中，应依据实际情况选择敷料种类，频繁更换敷料，会增加感染的风险，而当敷料周围出现污染、潮湿等情况时应当及时更换。

1.3.4 冲封导管 输注的葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、血液制品等定植于管壁，是细菌繁殖的良好培养基，利于细菌附着于管壁进行生长繁殖，从而形成CRBSI。并且由于导管长期留置在静脉中，对血管上皮细胞形成机械性刺激，损伤血管上皮，容易引起局部血管反应性炎症，导致血栓形成。导管内血栓形成是发生CRBSI的重要危险因素，它可使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染〔13〕。因此在导管留置期间严格遵循无菌原则进行冲封导管对于预防CRBSI至关重要。

1.4 免疫力及季节因素 对于肿瘤患者而言，身体消耗性增加，加之放、化疗对于身体的伤害，致使机体免疫功能低下，容易发生CRBSI。夏季出现导管及周围皮肤感染的病例比其他季节明显增多。由于天气炎热，细菌生长繁殖快，皮肤易出汗过敏，导致导管固定膜脱开、翘起，细菌进入。炎热天气中更应该加强对于导管敷料情况的观察，如有潮湿、翘起等情况发生，应及时更换。

2 锁骨下静脉置管发生CRBSI的预防

2.1 置管前 锁骨下静脉置管必须经过专业静脉治疗训练并取得相应资质的医护人员进行置管和置管后的护理。保证首次穿刺的成功对于预防CRBSI的发生非常重要。在满足临床实际需求的前提下，尽量选择管腔少的导管。多腔导管接触机会增多，感染机会随之增加。目前对于有抗生素涂层的导管是否可以降低CRBSI仍存在争议。有文献指出〔14〕，使用抗感染导管CRBSI的感染率为2.0%，而普通导管CRBSI的感染率为14.0%。但抗菌药物涂层导管只有在CRBSI发生率较高的情况下才考虑应用。

2.2 置管后

2.2.1 严格遵循无菌操作的原则 锁骨下静脉穿刺技术为细菌由穿刺点植入皮肤提供了便捷的通道，因此在置管时和置管后要严格无菌操作。置管后穿刺点可能渗液，次日必须更换敷贴，渗血停止后每周更换敷料1～2次，期间敷料被污染随时更换。手部消毒、严格无菌技术、氯已定消毒规范置管操作及敷料的选择与更换是一个整体，始终保持最大的无菌预防保障，能够使CRBSI的发生率明显降低〔2〕。目前通常使用可来福或肝素帽封闭导管末端，对其与输液器的接口必须经过具有一定机械力的严格消毒，才能去除细菌，连接输液器。

2.2.2 保持导管通畅 尽量避免从锁骨下静脉采血，以免抽血后冲管不彻底有微小的血凝块沉积或粘附于管腔内。使用正压可来福接头可预防血液返流；封管液肝素钠盐水应大于5 mL，充满导管；输注高糖、脂肪乳、氨基酸、抗生素时，应用0.9%氯化钠注射液脉冲式冲管后再用肝素钠盐水封管；输液治疗间歇期每3～4天封管1次〔15〕。输入血液、血制品、静脉营养等液体的输液器使用时间最长不超过24 h。

2.2.3 缩短导管留置时间 每日评估患者留置导管的必要性，因为导管留置越久，产生CRBSI的风险就越大，所以当不再需要导管时，立即拔除。

2.2.4 加强健康教育 医院建立导管相关性血流感染的预防指导，加强临床医护人员的教育培训，健全监控系统，开办有关穿刺技术及感染控制培训，实施以教育技能为基础的预防措施等可以有效降低感染的发生率。通过加强护理人员的导管相关性知识教育，提高对CRBSI危险因素的认识，规范插管技术，提高操作熟练程度及加强留置导管护理等可显著降低危重患者CRBSI的发生率。并且鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感，护理人员可以针对患者的问题给予相应的处理。

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