应用护理风险管理程序制定精神科护理管理措施

徐志刚

（天津市安定医院，天津 300222）

护理风险是指在护理过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者伤残或死亡后果的可能性，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂、存在于各个环节、风险后果严重的特性〔1〕。护理风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在的风险进行识别、评估，有组织、系统地减少或消除护理风险事件的发生及风险对病人和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法〔2〕。精神病人由于受精神症状、封闭的住院环境及抗精神病药物副反应等因素共同影响，易导致对自身或他人的危害。本文旨在综述以护理风险管理程序制定精神科护理管理措施，以提高护理人员对护理风险的识别和应对能力，减少或杜绝医疗纠纷和意外事件的发生。

1 护理风险管理程序概述

护理风险管理程序包括风险的识别、评估、测量、处理、管理效果评价五个步骤。

1.1 护理风险的识别 识别是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生风险事故原因的过程，是实施风险管理基本程序的第一步。常用风险识别方法有3种：从平时积累的临床资料中分析、研究，明确高风险的环节所在；绘制综合流程图及高风险部分详细流程图，由此全面分析各个环节可能发生的风险事件；通过设计相关的调查问卷来掌握“重点护士”和“关键时刻”可能发生的风险事件信息〔1〕。

1.2 护理风险的评估 评估是对不良结果或不期望事件发生几率进行描述及定量的系统过程，可以为决策者提供决策的量化依据，并对所识别的风险按风险系数的大小进行排序，决定采取措施的优先顺序，将风险消灭于萌芽状态。美国杜克大学把医疗风险定义为 “遭受损失的可能”。损失轻者对病人造成伤害，医院为此需作出赔偿，其甚至会使医院丢失市场份额。因此，护理风险可以理解为存在于整个护理过程中的可能会导致病人损失和伤残事件、纠纷、护理差错、事故以及并发症的发生等。根据现代管理观点，安全管理应贯彻预防为主的理念，不应是救火式的事后补救〔3〕。

1.3 护理风险的测量 测量是在明确可能出现的风险后，对风险发生的可能性及可能造成损失的严重性进行估计。对护理风险进行定量分析与描述，确定风险等级，为采取相应的风险管理措施提供决策依据。护理管理者要随时关注每个护理环节的风险尤其是发生概率高、损失程度重的，更要在监控过程中严格防范〔4〕。

1.4 护理风险的处理 护理风险处理是风险管理的核心内容，是估计出风险事件发生的可能性及造成损失的严重程度后所采取的应对措施。包括：风险预防，通过加强专业教育和培训来提高人员的预防及监控能力；风险处置，包括风险滞留和风险转移。风险滞留是由医院自己承担风险，风险转移是将风险后果转移给保险公司或通过合同将一定的损失转移给别的机构；风险处置中的法律事项的准备与应对。

1.5 护理风险管理效果评价 效果评价是信息的反馈过程，是对风险处理手段的适用性及效益性的一种评价。了解所采取的方案是否为最佳方案、实施了护理风险管理后是否能达到以最小的成本投入取得最大的安全产出的过程〔5〕。

2 护理风险管理对策

2.1 建立完善风险管理制度，确保护理行为安全 风险管理制度是预防护理风险的重要保证。护理管理者应针对易发生的护理风险事件制定相应的规章制度，尤其是护理风险事件关键环节的管理规定。如 《护理安全管理制度》、《精神科护理安全风险防范制度》、《精神科突发事件的应急预案》，《精神科护理常规》、《护理质量控制与评分标准》、《各班岗位职责》、《核心制度》、《节假日护理管理规定》等提醒护士长节假日前安全检查，注意人员配备、急救药品等问题，规定节假日期间须严格管理护理薄弱环节。制定各项操作过程中要遵守的制度和采取的措施〔6〕。要防止病人冲动伤人、毁物、自杀、出走（即“四防”）等高风险行为，把发生护理不安全事件后的消极处理，变为发生事件前的积极预防，即将处置行为变为控制行为，消除或减少护理隐患〔7〕。

2.2 强化护理人员的教育与培训，防范责任及技术风险 加强对护理人员的素质教育，结合 《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《侵权责任法》及相关法律、法规、规章、规范进行培训，增强法律与伦理道德意识、规范执业行为，学会运用法律手段维护护患双方的合法权益。同时加强对低年资护士在精神科基本理论和技能方面的培训，使之能较系统地掌握精神科理论知识，有助于对疾病的观察和判断〔8，9〕。在实际工作中护士长对高危人群要给予足够的关注和业务指导，避免出现责任及技术风险。有学者指出，30%～50%的不良事件可以通过预防得以避免〔10〕。

2.3 强化护患共担护理风险的意识，降低风险系数 由于存在着医疗技术专业与患者认知水平的矛盾和病人就医的高期望值与医疗发展阶段性的矛盾，使得护理风险加大。因此医护人员有告知病人病情和尊重病人意愿的义务，病人及家属有知道各项操作内容及可能出现问题和承担风险的权利。在治疗护理过程中必须把医疗措施、医疗风险、药物不良反应等告知病人及家属，建立护理告知、签字制度。在进行侵袭性操作前，如输液、导尿、灌肠、洗胃等，一定要向病人解释操作的目的、过程、对病人的影响及操作的危险性，必要时签订知情同意书〔11〕。发生纠纷后护理管理者不能将个人遭遇与个人能力不强混为一谈，不应单纯认为纠纷由个人因素造成，要努力寻找造成纠纷的原因，英国心理学家Reason的护理差错管理系统观认为，是人就会犯错误，即使最好机构内的优秀工作人员都有可能犯错误。错误的主要原因在于系统问题而非人的行为失常。当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题。防范的对策是，从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少人犯错误的环境和机会〔12〕。

2.4 强化管理职能，确保管理效果 做为临床一线的管理者如何从护理管理工作中查找常见的风险点，是确保管理效果的第一步。根据病人病情的轻、重、缓、急及自理能力的评估，给予不同级别的护理〔13〕。而精神科病人随着疾病的好转，自知力逐渐恢复，往往在分级护理级别界定为二级或三级时，消极观念更易付诸行动，这是分级护理制度在精神科应用中的弊端。“护理安全等级”与分级护理制度的区别为：等级的下达者为护士，而非医生；等级的下达依据是病人的安全隐患，而非病人病情的轻重缓急〔14〕。建立的精神科护理安全等级，分别在护理一览表、护理病历上标识，进行床头及书面交接班，让全体医护人员知晓并共同参与制订病人的安全干预措施以及措施的实施和安全监管。并及时与病人家属沟通，告知病人目前状态、危险度级别，以取得家属的配合与支持。必要时请家属陪护，以减少和避免不必要的医疗纠纷〔15〕。

2.4.1 密切关注风险的高危因素，确保护理安全。各种高危因素更易引发护理安全隐患和医疗纠纷，采取统一制定各种护理标识。标识共分4类：病人身份确认的标识，对意识不清、老年痴呆、行为紊乱、问答不切题的病人使用腕带标识；药物警示标识，如高危药物标识以及一类抗精神病药、二类抗精神病药、外用药、内服药等的标识；提醒标识，小心地滑、防坠床、防跌倒、防冲动伤人、防自伤自杀、防逃跑、预防压疮，防烫伤等标识，将各种标识发至各科室〔16〕。

2.4.2 能识别“危险人群”，合理调配人力资源。根据不同的时间段及工作量的变化排班，高低年资的护理人员合理搭配，做到“强弱互补”。对那些责任心不强、护理技能不熟练、对抢救、应急救护感到吃力的护理人员在工作的安排上要体现合理、量力而行。其次根据不同护龄，安排不同的班次和工作任务，如有危重病人或病人较多时，可适当增加护理人员，实行弹性排班以科学合理地利用人力资源〔17〕。

2.4.3 关注病人自身的风险，当病人的病情危重，病情易变化、并发症多的时候，病人及家属会出现不同程度的心理危机，加上家属的精神卫生知识较为缺乏，知识结构不均衡直接影响他们对待疾病的态度，一旦出现他们不愿见到的结果，很可能直接引起医患纠纷。因此要强化护理人员的主动服务意识，及时向病人及家属提供有效的心理支持〔18〕。

2.4.4 强化环境的管理，管理者要有较强的风险意识，对病区环境中的不安全因素进行管理，如安装防滑地板，如果地面潮湿应给予警示，卫生间内安装呼叫系统、走道安装扶拦，各种危险物的醒目标识，极力为病人提供安全、舒适的住院环境，降低环境风险的发生率。

通过加强护理风险管理，意在达到护士从原来的“怕出错的意识”转变为能积极思考“哪里可能会出错”的过程，管理者由原来的对差错的处理行为转变为对差错的控制行为，从而真正全面保障护理安全。

3 小结

护理质量是护理管理的永恒话题，护理风险管理又是确保护理质量的核心决策。由于精神疾病的特殊性和复杂性，也决定了精神专科护理工作的高风险性。因此不断探索护理风险发生的规律、特点和高危因素，找出风险隐患存在的深层次原因，建立与之相匹配的护理风险管理体系，完善护理安全管理手段，才能有效的避免和减少护理风险。

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