注气法置鼻肠管的应用与护理

惠彩红 王 莹 马 洁

（天津市第一中心医院，天津 300192）

危重患者病情危重，进食困难，全身消耗严重，经鼻肠管肠内营养是一种安全，经济，有效的补给方式。它不仅保证了能量的供给，纠正负氮平衡，保持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，而且还对细菌移位所致的肠源性感染起着重要的作用〔1〕。鼻肠管留置有多导丝、螺旋置管和内镜引导置管等方法。螺旋置管法在ICU危重患者中应用普遍，但此方法存在被动等待鼻肠管通过幽门时间长、为确定鼻肠管位置需要多次X线摄片及调整管腔位置的缺点。多导丝置管〔2〕使鼻肠管硬度增加，如果出现异位置管会带来严重后果。内镜下置管需要将内镜设备移到ICU床旁同时会造成对患者的刺激与不适。我科经临床摸索出采用注气法〔3〕提高留置鼻肠管成功率并不断总结出鼻肠营养管的护理要点，现将实施情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我科自2010年1月至2010年10月128例采用经鼻肠管肠内营养支持治疗危重病患者，其中男性55例，女性73例，入院诊断呼吸衰竭73例（其中56例接受有创机械通气），脑血管病23例，急性胰腺炎6例，晚期肿瘤8例，多发伤18例。

1.2 方法

1.2.1 鼻肠管的选择 均采用长145 cm、头部有4个侧空的CH10复尔凯螺旋形鼻肠管，鼻肠管头部和引导钢丝外有特殊材料，经水激活后导管头更加柔韧，不易损伤黏膜。

1.2.2 置管方法 向患者做好解释，将引导钢丝完全插入鼻肠管内，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。测定鼻尖至耳垂再到胸骨剑突的距离并作一标记，另外再在标记外50 cm处再作一个标记。用无菌生理盐水湿润管道头部，以利于插管，选择一侧鼻孔，如已留置鼻胃管应选择另一鼻孔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入，当管道进入喉部时，将患者的头轻轻向前弯曲，嘱清醒的患者尽量做吞咽动作，同时将鼻肠管轻轻推进，注意避免插入气管，继续插管至第一个标记处。用抽胃液和注入20 mL空气听诊胃区两种方法确定在胃内后，协助患者取右侧卧位45°，用60 mL注射器注入300～500 mL气体后，继续将鼻肠管缓缓送至第2个标记处，快速注入20 mL空气，听诊胃区气过水声消失，则鼻肠管可能已进入十二指肠，此外注入胃内的气体容易回抽，而注入十二指肠的气体不易回抽。初步确定后向管内注入20 mL生理盐水后抽出引导丝，将鼻肠管固定于鼻翼部。由鼻胃管抽出注入的气体后遵医嘱拔除或连接胃肠减压器。立刻行X线腹平片，确认鼻肠管位置如进入十二指肠或空肠为“成功”。记录置管操作时间，成功率，胃肠道反应及置管并发症，患者的耐受情况。

1.3 结果 128例置管的平均时间为5.5 min，122例插管成功，6例未成功，经24～48 h鼻肠管经自行蠕动通过幽门，经X线检测后固定鼻肠管，成功率为96%。无呕吐和鼻出血发生，也无消化道穿孔和呼吸道内置管等严重并发症。

2 护理

2.1 心理护理 患者因突发的危重疾病而住进重症监护室时会产生一种应激状态，许多患者对插管有恐惧心理尤其在鼻肠管插管过程中的不适感及置管后可能出现的并发症会引起患者厌恶心理,导致患者产生抵触情绪，因此向患者解释置管的目的，重要性，必要性及肠内营养的过程让患者有一定的心理准备时间，使之能在实施过程中主动配合。本组72.1%的患者能在置管过程中配合操作。在进行肠内营养的过程中多与患者沟通，倾听其感受，使患者以良好的心态积极配合，以顺利完成肠内营养治疗。

2.2 妥善固定鼻肠管，保持鼻肠管通畅 确定鼻肠管到达位置后用胶布缠绕2周后固定鼻翼两侧，并在进入鼻腔处做好标记，加强巡视，建立导管观察记录，每班评估确保管路无滑脱、打折、扭曲。本组15例躁动患者予以了适当约束，无脱管发生。

2.3 营养液的输注与保存 每次输注营养液前常规检查管道是否通畅，回抽胃肠液，了解胃肠残余量。每次输注前后用30～50 mL温开水冲洗导管，连续输注时每4～6 h冲洗1次。营养液开启后应立即使用，暂不使用的置于4℃左右的冰箱内保存，时间不超过24 h。如输注管道为输液器每日更换，如使用肠内营养袋每3日更换。

2.4 鼻肠管堵塞的处理 输注时发现阻力增大时或导管阻塞可用低压冲洗和负压抽吸交替进行，切勿加压冲洗以免冲破导管，也不可用导丝强行通管，以免引起鼻肠管破裂和损伤消化道。经鼻肠管注入药物时，将药物碾碎，溶解后注入，注入前用温开水冲洗导管，以免药物颗粒或残渣与营养液不相容发生凝结而堵塞导管。本组病例中有5例出现管路堵塞，其中3例鼻肠管注入过药物，经低压冲洗和负压抽吸交替进行的方法使导管通畅。2例患者鼻肠管未注入过药物，经注入20 mL碳酸饮料并保留20 min后导管通畅。

2.5 常见并发症及处理。

2.5.1 胃肠道不适 胃肠道不适是肠内营养常见的并发症，主要表现为腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，营养液输入过快或输注高浓度营养液是导致腹胀、腹泻的主要原因。为减少胃肠道并发症应注意肠内营养液的温度，浓度及速度。营养液的输注过程中应遵循循序渐进的原则，浓度由低到高，速度由慢到快，剂量由少到多的原则。同时根据患者的耐受性随时调整速度和用量。用营养泵或输液泵输注营养液的温度在37℃左右。在本组病例中，患者均由20mL/h的输注速度开始增加，在增加过程中有13例患者出现腹胀，考虑与输注速度过快有关，经减慢速度后症状缓解。有16例患者出现腹泻,患者出现腹泻后及时留取了便常规及便菌群分布的化验，结果回报12例患者便菌群分布失调，加用培菲康调节肠道菌群，2天后患者的腹泻症状逐渐得到了缓解，5天后大便均恢复正常。其余4例考虑与营养液温度偏低有关，经使用加温器使营养液的温度保持在37～38℃后大便正常。

2.5.2 返流 肠内营养输注速度过快，体位不当，气管切开，气管插管时气囊未充气，易使肠内营养返流入气道。因此在进行肠内营养时适当调节输注速度，床头抬高30～45°使患者处于半卧位，有效的预防返流。本组3例在吸痰时发现痰液的颜色与肠内制剂相似时，暂停输注肠内制剂，抽吸胃内容物，及时通知医生进行了支气管肺泡灌洗，吸净返流物，去除了返流原因。在输入肠内营养过程中通过观察鼻肠管的标记刻度来确定鼻肠管的位置，2例患者管端脱出至胃，发生导管的移位，给予重新留置。

2.5.3 血糖波动 肠内营养液速度的频繁改变会使血糖的波动范围较大，在增加营养液的速度时遵循循序渐进的原则，血糖过高可配合胰岛素泵结合血糖值来调整，控制在4.4～6.1mmol/L。本组患者血糖在诺和灵R 0～4 u/h维持下波动在5.6～7.6 mmol/L之间，无低血糖的发生。

2.6 密切观察病情变化及生命体征 严密观察危重患者病情，监测生命体征变化，准确记录24小时出入量。观察患者有无腹痛腹泻恶心呕吐等胃肠道症状，定时监测电解质，血常规，肝肾功能等做好营养状况的评估。重点观察患者在注入300～500 mL气体后有无腹胀，留有鼻胃管的患者，在鼻肠管留置后胃内气体由鼻胃管抽出，未留置鼻胃管的患者经4～6 h可自行排空。本组病例中无因注入气体引起腹胀。

3 小结

采用胃内注气法的患者为近期无食管或胃部的手术。留置鼻肠管在插管前已有鼻胃管者先抽空胃内容物，没有鼻胃管的患者禁食6 h后再留置鼻肠管。胃内注气法既为危重病患者早期应用肠内营养创造条件，又避免或减少了胃潴留，返流和误吸的发生。

〔1〕Stapleton RD，Jones NE，Heyland DK.Feeding critically-ill patients：what is the optimum amount？ ［J］.Crit Care Med，2007，35：535-540

〔2〕蓝惠兰，陈纯波，黄碧灵，等.双导丝螺旋型鼻肠管用于危重患者置管的方法及护理［J］.中华护理杂志，2008，43(10)：902-904

〔3〕王莹.胃内注气法在鼻肠管置管中的应用［J］.天津护理，2010，18（4）：219-220