采取有效措施 促进儿科合理用药*

孙冠男

(天津市儿童医院，天津 300074)

当前，医疗中的不合理用药现象广泛存在，已成为全球性的医药卫生问题和社会问题。其中儿科用药中的不合理现象更为普遍，再加上儿童疾病和用药的一些特殊性，促进儿科合理用药就显得更为重要。

1 儿童疾病和用药的特殊性

总的来说，儿科常见疾病的种类和常用药物的品种较为有限，且与成人明显不同。据统计，呼吸道感染、腹泻、麻疹、疟疾、新生儿破伤风和百日咳等疾病占5岁以内儿童死因的90%以上，这也决定了儿科常用药物的品种数较少。根据一项药物利用调查，儿科门诊常用药物依序为抗感染药、止咳药、解热镇痛药、助消化药、佝偻病防治药、祛痰药、平喘药、抗变态反应药和止泻药等；另一项药物利用调查发现，儿科使用抗感染药最多(66.7%)，其中1月龄至6岁儿童用药占70.8%。

除发病的季节性外，儿科疾病的发生还有一定的年龄阶段性。统计资料表明，3岁以内病儿占发病总数的79%，3～7岁占15.5%，可见儿童发病多集中在学龄前。其用药也多考虑这一因素，在口服制剂上，多使用学龄前儿童易于接受的液体剂型(糖浆剂、合剂、混悬剂和干糖浆剂等)，对注射剂应使用适合于各年龄段儿童的不同规格的系列化剂量型包装。

另外，儿童不是成人的缩影，其生理、解剖、病理均与成人不同，不同年龄段儿童对药物的吸收、分布、代谢、排泄及药物反应性亦有差异，与成人的差异更为显著。儿童消化系统发育不全，胃排空时间长，消化液及酶分泌少，胃蠕动差等因素，使药物吸收不规则。儿童尤其是新生儿血浆蛋白含量少，脂肪含量低，使药物分布受影响；儿童的药物代谢受其肝脏容积大小和各种酶系活动的综合影响；儿童肾功能不及成人，新生儿的肾血流量仅为成人的20%～40%，肾小球滤过率很低，最大肾浓缩力和稀释力亦低，儿童对药物的排泄较成人缓慢。因此，儿童用药更应遵循个体化原则，使药物既能起到最佳效果，又能减少毒副作用的发生。同时，一些在成人少见的不良反应可能在儿童身上出现，甚至是严重的不良反应。尤其是对于早产儿和新生儿，由于肌体某些生理特性，药物不良反应的发生率更高。

2 儿科用药的安全性问题及不良反应 [1-3]

由于种种原因，新药试验不能首先在儿童身上进行，儿科用药的临床研究不可能选择健康志愿者，也不能采用安慰剂对照的经典方法，上市后药物的儿童研究也很少，由此导致儿童药动学-药效学资料稀少。因此，临床所用药物的说明书中80%未记载小儿用药剂量。长期以来，小儿剂量只能根据儿童体重、体表面积或年龄等将成人剂量折算后给药。但儿童的生长发育特点决定了儿童药物代谢规律不但与成人有很大区别，就是儿童各发育阶段也不尽相同，这种状况就不可避免地带来了较多的不安全因素。目前儿科病人约占病人总数的20%，但儿童药品却只占整个药品市场的2%。专门为儿童开发的药品少、儿童专用剂型少、儿童用药剂量不准确、儿童用药信息少和儿童用药包装不达标等因素，造成了儿童药物不良反应率高(约为成人的3倍)，儿童用药剂量错误的程度可达正常用量300倍(成人通常只有2倍)。

据报告，7个国家17个前瞻性儿科药物不良反应(ADR)观察报告的荟萃分析，ADR的平均发生率为1.46%，住院小儿患者的ADR发生率为9．53%，因ADR的住院率为2．09%，危及生命的ADR为39.3%。

另外，根据国内一项对1 662例住院患儿所进行的为期1年的ADR监测显示，因用药错误导致的不良反应率为14．56%。这一比例之高远远超出了原来的估计，充分说明了儿科用药安全性问题的紧迫性。

儿科用药中比较常见的不良反应大致有以下情况：①影响儿童骨骼及牙齿发育，一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的维生素A和肾上腺皮质激素等药物引起；②儿童锥体外系反应，易由甲氧氯普胺(胃复安)等药物引起；③影响凝血系统，诱发哮喘、Reye’s氏综合征，一般由阿司匹林等药物引起；④急性肾功能衰竭、听力受到损坏，易由氨基糖苷类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起；⑤儿童泌尿系统损坏，通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。

3 儿科用药中常见的不合理现象

在临床儿科用药中，不合理用药的比例可达30%以上，存在着多方面的不合理使用现象，主要概括如下。

3.1不合理使用抗菌药物 当前，抗菌药物的滥用现象较为突出。临床上对非感染性疾病，如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般性感冒发热的患儿，使用抗菌药物的现象非常普遍。据报道，在治疗上呼吸道感染或普通感冒时，患儿使用抗生素率高达90%以上；在治疗儿科的感染性腹泻中，也广泛存在不恰当给予抗生素治疗的现象。还有，对于喹诺酮类药物的使用也不尽合理，该类药物由于抗菌谱广、抗菌作用强而成为20世纪80年代以后主导抗菌药物之一；但该类药物可引起幼龄动物的骨关节，特别是负重关节软骨组织的损伤。所以国外医学文献已明确提示，8岁以下患者、妊娠、哺乳期妇女禁用喹诺酮类药物。

3.2不合理使用解热镇痛药 阿司匹林和含解热镇痛药的感冒通等药物曾是儿科临床上较为普遍使用的药物。但是，儿童(尤其是新生儿)使用含阿司匹林的制剂后，由于其胃内酸度较低，胃排空迟缓，易造成胃黏膜糜烂。另外，据有关资料表明，发热儿童使用阿司匹林与Reye’s综合征的发生有密切关系。Reye’s综合征是一种常见的急性脑部疾病，并与肝脏脂肪变化有关，可出现于感冒、水痘等病毒感染疾病中。所以l2岁以下儿童应慎用阿司匹林。感冒通因其成分之一的双氯芬酸(双氯灭痛)能抑制前列腺合成与释放，会使血管收缩造成不同程度肾损害，引起儿重血尿，所以不宜作为治疗儿童感冒的常用药。

3.3不合理使用维生素和微量元素 维生素和微量元素是身体生长发育和维持健康的要素，也是目前儿童广泛使用的药物。但是，使用这类药物应根据身体的需要，若滥用或过量的长期使用则会产生毒副反应。如长期给小孩用鱼肝油，或者在防治佝偻病时使用维生素D制剂过多，致使体内维生素A、D浓度过高，反而可出现周身不适、胃肠反应、头痛、关节痛，以及高钙血症等慢性中毒症状。又如微量元素锌，因具有保护细胞和组织完整性及调节炎症细胞的功能，临床作为营养不良的强化治疗药物使用，但当锌的浓度超过一定范围时，则有损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力，反而增加脓瘤病的发生率。因此在补锌时，应注意可能伴随的并发症。

4 促进儿科合理用药的措施探讨

4.1加强儿科用药的新药研发与生产 主要在于儿科用药的剂型和规格等方面。

4.1.1剂型方面。一是努力生产口服制剂，替代只有注射制剂的品种，二是针对小儿喂药困难，生产糖浆剂及含糖颗粒，并加入水果香料等以改善口感，使患儿易于接受。

4.1.2规格方面。对儿科需求量较大、剂量受年龄因素影响显著的药品，以及治疗指数窄的药物如地高辛、氨茶碱、苯妥英钠等，可生产多种规格的产品 ，以方便临床使用，并减少药物不良事件的发生。

4.2促进儿科临床药理学和临床药学的发展 临床药理学和临床药学是 20世纪60年代新崛起的两门学科，两者相互渗透。其对象都是病人，目的都是以病人为本，指导个体化药物治疗，促进合理用药，只是各有其侧重而已。儿科临床药理学和临床药学从儿科药物的研发、临床评估、临床应用、不良反应监测和合理用药培训等各个环节严格把关，新药临床试验、治疗药物监测、群体药代动力学和药物遗传学等是合理用药的有力工具[4]。

有关人员的教育和培训可参照英国的儿科临床药学人员的培训内容。该培训计划共包括8个方面24项能力[5]：①儿童临床试验道德规范(成人与儿童的差异、征得同意、安慰剂的使用)；②儿童药代动力学研究(分析方法、药代动力学参数的计算、群体药代动力学)；③药物对患儿的作用与药效(从早产儿到青春期不同年龄个体的药物代谢、相应年龄段药效学方法)；④药物毒性(小儿与成人的差异、与年龄相关的毒性、小儿药物毒性的一般表现与毒性管理)；⑤药物使用管理的规章制度(许可证、管理机构、儿科药物开发)；⑥高效合理用药；⑦儿科药物临床试验的风险；⑧教育(文章的分析评判、兴趣、矛盾)。培训计划的关键在于培养儿科药物临床试验的实际能力。

4.3根据儿童特点合理选择儿科药物[3]

4.3.1合理选择药物 要做到明确特征、熟悉药物特性、合理选择药物，减少儿科药物不良反应的发生。对儿科药物不良反应的监测结果表明，用药品种数量与不良反应的发生率成正比，故应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。对于非细菌感染性疾病，如肠痉挛、单纯性腹泻以及一般性感冒发热等，不能选择抗菌药物，否则不仅达不到治疗效果，反而易产生不良反应和细菌的耐药性。

4.3.2合理选择剂量 儿科用药剂量是一个复杂的问题，药物剂量计算方法包括折算法、体重法和体表面积法等，各有其优缺点，可根据具体情况及临床经验适当选用。可能影响剂量选择的因素包括：①经肝代谢或肾排泄的药物，有严重肝、肾疾病的患儿用药时应减少剂量；②药理过程和其他潜在疾病等均可改变药物的动力学过程，需注意药量增减；③联合用药时，应注意血药浓度较之单一用药时有无改变，及时调整用量。

4.3.3合理选择给药途径 给药途径由病情轻重缓急、用药目的及药物本身性质决定。正确的给药途径对保证药物的吸收和发挥作用至关重要。一般来说：①口服或鼻饲给药较为安全。有些药物如地高辛口服较肌肉注射吸收快，应引起注意；②皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿；③地西泮溶液直肠灌注比肌肉注射吸收快，因而更适于迅速控制小儿惊厥；④由于儿童皮肤结构异于成人，皮肤黏膜用药很容易被吸收，甚至可引起中毒，体外用药时应注意。

1 王丽.创建儿科临床药理学组的必要性和可行性.儿科药学杂志，2009，15(4)：1

2 孙忠实，朱珠.提高儿童用药安全性的警戒.药物警戒，2004，1(1)：28

3 郑育平.儿科用药特点与儿科合理用药.中医药临床杂志，2004，16(1)：13

4 王丽.儿科临床药理学亟待发展.儿科药学杂志，2008，14(3)：1

5 刘谦，丁鑫.英国的儿科临床药理学培训.儿科药学杂志，2004，10(5)：64