行为转变理论在2型糖尿病病人血糖控制中的应用研究1)

钟伟荣,曾任英,林春梅,王月娥

糖尿病是一种慢性终生性疾病,血糖长期控制欠佳容易引起全身各种慢性并发症,而全面有效控制血糖并非只靠药物就能达到其治疗效果,还有赖于病人的自我管理,要求病人具备糖尿病知识,能进行有效的自我监测和控制。行为转变理论模式(trans-theoretical model of behavior,TTM)可以起到提高糖尿病病人自我管理的作用,TTM是由美国学者Prochaska和Diclemente于1983年、1984年提出的,它以社会心理学为理论基础,着眼于行为变化过程及对象需求,通过多方面引导改变人们的日常不良行为模式,从而促进健康[1]。最早TTM被应用于人们吸烟行为的改变,以后逐步被应用到改变人们其他不良生活方式的干预中[2]。近年来,有学者将TTM应用于改变慢性病病人不良生活方式和提高慢性病病人自护能力的研究中[3]。本研究从 2009年6月—2010年12月将T TM为理论基础的干预模式应用到50例2型糖尿病(T2DM)病人的血糖控制中,另外50例实施常规健康教育。结果发现,TTM对改善T2DM病人血糖控制方面有积极的促进作用。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 病例的获取按照纳入、排除标准,用单纯随机抽样的方法在糖尿病门诊选取100例血糖不达标的T2DM病人作为研究对象,其中男 40例,女60例。随机分为两组,实验组男19例,女 31例,年龄(50.8±6.1)岁;对照组男21例,女29例,年龄(51.7±5.8)岁。纳入标准:①符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准与分型[4];②无神经系统疾病、精神病史和认知障碍;③中文水平能达到听、说、读、写,便于教育;④年龄≥18岁的T2DM病人;⑤病程≤5年、血糖控制未达标、自愿参加本研究的病人。排除标准:①糖尿病酮症酸中毒;②严重的心、肾、肝损害;③生活不能自理的病人;④主观或客观不能接受血糖监测的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 评估工具 ①一般人口学调查问卷,包括病人年龄、性别、吸烟、饮酒、体质量指数(BMI)、病程、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血红蛋白值(HbA1c)、文化程度、经济收入状况、家庭结构、医疗保险。②问卷调查,糖尿病知识调查表根据《中国糖尿病防治指南(2007年版)》制定,60分以上为知晓水平,75分以上为熟悉水平,85分以上为顾问水平,可以指导其他病人进行血糖控制;糖尿病自我效能量表(DSES)和糖尿病自护行为量表(DSCS)由台湾王璟璇等[5]编制,两量表均包含饮食控制(6条)、规律锻炼(4条)、遵嘱服药(3条)、血糖监测(4条)、足部护理(5条)和预防及处理高血糖、低血糖(4条)6个分量表,共 26个条目,以 Likert 5点计分,量表总分范围0分～130分。其中,DSES测量病人执行自护行为的能力信心,1分～5分分别代表完全没有把握至完全有把握;DSCS测量病人自护行为的执行情况,1分～5分分别代表完全没有做到至完全做到。量表曾在台湾使用,具有良好的信度和效度[6,7]。由于各分量表所包含条目数不同,为使评价时各分量表的得分情况具有可比性,分析时采用得分指标。得分指标计算公式为:得分指标=量表的实际得分/该量表的可能最高得分×100%。根据得分指标的高低,将自我效能和自护行为分为高、中、低和良好、一般、差3个水平,其中≥80%为高水平或良好,40%～80%为中等水平或一般,≤40%为低水平或差。③血糖监测:末梢血糖监测使用强生公司稳豪血糖仪,监测 FBG、2hPBG、每月到糖尿病中心下载血糖数据进行分析,定期校准;HbA1c的测定采用高效液相色谱法,正常值为4.0%～6.0%,本研究以 HbA1c<6.5%作为达标标准分析,每3个月监测1次。

1.2.2 健康教育方法 实验组实施TTM的干预模式,对照组实施常规健康教育,分别在6个月和12个月后对两组病人的血糖控制知识、自我效能、行为能力以及血糖进行分析,以明确行为转变理论模式对T2DM病人血糖控制的影响。

1.2.2.1 实验组 ①前意向阶段、意向阶段:行为转变干预前,首先以座谈的形式评估影响病人血糖不达标的原因,对糖尿病知识掌握的程度、自我效能和自护能力等,鼓励病人家属共同参与,要求家属给予病人最大的支持和帮助,坚定病人行为转变的信心。应用TTM理论中的自我效能——激励,认知转变——意识觉醒两种策略,让他们不知不觉地意识到目前自身健康的危害性,同时会给家庭带来诸多不便与痛苦,重点促使他们进行思考,权衡改变行为带来的利弊,从而产生改变行为的意向、动机。找到替代危险行为的健康行为,去除一些不良习惯,如吸烟、饮酒,暴饮暴食,熬夜,打麻将等;使病人意识到糖尿病血糖控制行为的简易性、可操作性和对糖尿病并发症预防的有效性,引导病人进入新的认识阶段。②准备行动阶段:每周三15:00进行糖尿病健康教育,每次45 min,共8周。课程安排:自我监测血糖、遵医嘱用药、长期的规律运动、饮食控制、血糖管理、情绪的控制和应对、足部护理、戒烟、保持理想体质量、生病期间的管理、根据不同情况调整胰岛素剂量、血糖达标的意义及糖尿病并发症的预防与治疗等。课程结束后进行糖尿病知识考核,要求100%达标。与病人一起设定行为转变的目标,设定行为目标的要求,目标必须个性化,与自身不良行为有关,清晰具体,可以观察和测量,切实可行,避免过高、过难的目标,必须循序渐进,避免设定含糊、空乏的目标,避免一次设定太多目标。如肥胖病人的运动目标:从每天运动5 min开始,逐渐增加。③行动阶段:随访每月在糖尿病中心的示教室进行,形式以座谈会为主。对于不能参加座谈会者,则由门诊专科护士进行电话随访。制定强化管理方案,设定目标日期以检查病人取得的进步,对病人好的行为转变给予认可、鼓励,对病人行为转变失败的原因进行分析,指导其重新调整目标。此期避免给病人设定太多或太少的目标;保持积极的态度,电话随访,认可并巩固病人已做出的努力。④巩固阶段:健康行为已经成为常规,但要小心防止故态复萌,应寻求有规律的支持,保持积极的态度,将现在的控制指标与开始进行行为改变的指标进行比较(如体质量、运动、血糖等指标),肯定病人做出的努力,给予正面的评论,同时运用奖励方式鼓励病人巩固已有的行为转变。讨论故态复萌的危险并帮助病人寻求家人或朋友的支持,让家人和朋友提醒病人定期随访。同时帮助他们避免接触诱发不良生活方式的刺激物,以防不良习惯的复发,与病人家属保持良好的联系,动员家属一起参与鼓励、监督病人已建立的良好行为,此期避免在病人尚未准备好的时候就匆忙让病人开始其他方面的行为改变,应逐个目标转变、巩固,最终成为健康生活方式的一部分。

1.2.2.2 对照组 在基线调查后,与实验组一起上课,接受相同的糖尿病健康教育培训课程、考核、自我效能、自护能力评估。

1.2.3 随访 实验组、对照组均是每月随访1次,时间定在每月的最后1个周三下午,在糖尿病中心的示教室进行,形式以座谈会为主。对于不能参加座谈会者,则由门诊专科护士进行电话随访。

1.2.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 11.5软件包进行t检验、χ2检验。

2 结果

12个月后实验组有2例退出研究,失访率 4%;对照组12个月后有 4例退出,失访率为 8%,实验组有48例、对照组有46例完成全部研究。

2.1 糖尿病知识掌握水平(见表1)

表1 两组糖尿病病人糖尿病知识掌握水平比较 例(%)

2.2 两组糖尿病病人自我效能水平比 较(见表2)

表2 两组糖尿病病人自我效能水平比较 例(%)

2.3 两组糖尿病病人自护行为比较(见表3)

2.4 两组糖尿病病人血糖控制水平比较(见表4)

3 讨论

行为转变理论认为个体从准备行为转变到建立良好的行为需经历5个不同的阶段[8]。前意向阶段:是指个体尚未意识到自己行为的危险性,在未来6个月都没有想要进行行为转变的计划。意向阶段:是指个体意识到自己存在不良行为,并计划在未来6个月之内进行行为转变。准备阶段:是指个体已经计划在未来30 d内进行行为转变。行动阶段:是指个体在过去的6个月已经做出了行为转变。维持阶段:是指个体通过行为转变,保持良好行为至少6个月时间[9]。以上5个阶段存在依次发展变化的关系,各阶段都会受到不同的因素影响,为保证行为干预的有效性,干预者必须先了解目标人群的行为阶段分布,确定各阶段的需求,然后采取有针对性措施帮助他们进入下一阶段。本研究在第1阶段、第2阶段,重点促使病人进行思考,认识到危险行为的危害、权衡改变行为带来的利弊,从而产生改变行为的意向、动机。着重强调糖尿病的可控性与并发症带来的危害性,同时会给家庭带来诸多不便与痛苦,引导病人进入新的认识阶段。在第3阶段,引导或促使病人作出自我决定,找到替代危险行为的健康行为,去除一些不良习惯。在第4阶段、第5阶段,应消除或减少环境中危险行为的诱惑,积极引导他们向健康方式转变,通过自我强化和学会信任来支持行为改变。对于成功干预取得成绩的病人要进行鼓励或奖励,并让他介绍体会与经验,与大家分享,一同进步。在进行干预时,有很大一部分功劳来自于家人的支持与关心,更多的是呵护。只有在一个健康的环境下进行干预,才能取得圆满的结果[10]。

本研究结果显示:病人的糖尿病知识、自我效能、行为能力与血糖水平是互动互促的关系,此结果与Bandura的自我效能理论相符。Bandura[11]认为,个体的自我效能与其行为水平间的关系是一种相互作用、相互促进的动态发展关系,个体自我效能的形成与其所获的实践成功经验、替代性经验、言语劝说以及情绪和生理状态有关。原因是病人自我效能的提高,使其在活动中表现出来的努力程度和克服困难的坚韧性增强,使病人能更好地执行相应的自我护理;而自护行为能力的提高及随之而获得的血糖有效控制,又反过来强化了病人自我效能的水平,逐渐建立了从自信提高、操作、强化、更加自信、再操作的良性循环。实验组病人FPG、2hPBG和 HbAlc结果明显好于对照组,且干预后12个月,实验组的各项指标仍在继续改善;在糖尿病知识的掌握、自我效能、行为能力方面,实验组比对照组效果明显,干预后12个月,实验组病人糖尿病知识的掌握、自我效能、行为能力仍维持良好,而对照组病人糖尿病知识的掌握、自我效能、行为能力则明显降低。此结果与王国华等[12]的研究结果相符。行为转变理论模式较好地解决了“知而不信”“信而不行”等困扰行为干预领域的一些理论问题,为临床医护人员进行糖尿病健康教育提供新的经验、新的干预模式;自我效能和自护行为水平呈高度正相关,提示病人自我效能的提高将有助于改善其自护行为,并最终实现血糖的良好控制。因此,在应用行为转变干预措施时,应将提高自我效能作为干预目标,并以自我效能的信息来源为框架,结合各类自护项目的特性,制定相应的策略和措施。行为转变理论对糖尿病病人远期血糖控制的影响还有待进一步的随访。

表3 两组糖尿病病人自护行为比较 例(%)

表4 两组糖尿病病人血糖及糖化血红蛋白比较(±s)

表4 两组糖尿病病人血糖及糖化血红蛋白比较(±s)

1)与本组干预前比较,P<0.05;2)与对照组同时段比较,P<0.05。

组别 时间 FPG mmol/L 2 hPBG mmol/L HbAlc%实验组 干预前 10.85±2.42 12.37±2.56 10.37±2.42干预后6个月 6.84±1.891)2) 7.88±1.951)2) 6.90±1.081)2)干预后12个月 6.57±1.511)2) 7.20±1.471)2) 6.57±1.511)2)对照组 教育前 11.10±2.41 12.25±2.21 10.52±2.03教育后6个月 7.84±1.821) 8.91±1.491) 7.70±1.191)教育后12月 7.92±1.921) 8.23±1.711) 7.83±1.311)

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