养老机构老年期痴呆病人心境状况及影响因素分析1)

林晓莉,王君俏,贾守梅,曹新妹,沈珍华

心境(mood)是一种比较持久而微弱的情绪状态,可长时间地影响个体的言行和情绪[1]。随着人口的老龄化,老年期痴呆的患病率日益增长,而痴呆所致的认知功能损害、精神行为症状及社会生活功能减退均可影响病人的心理健康[2],导致其心境的改变。居住于养老机构的老年期痴呆病人因离开了自己熟悉的环境和亲人,更易滋生不良心境。不良心境不仅严重损害病人的生活质量[3],且加重了照顾负荷[4],增加了照顾成本。现通过调查了解养老机构痴呆病人的心境状况,进一步分析与病人心境状况有关的影响因素,为养老机构实施早期、有效的干预措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年3月—5月以方便抽样的方法抽取上海市2家老年护理机构133例老年期痴呆病人。样本入选标准:符合世界卫生组织的国际疾病分类第 10版(ICD-10)或《中国精神障碍分类与诊断标准-3》(CCM D-3)的诊断标准,确诊为老年期痴呆者;尚具有语言交流能力,能理解和执行简单操作任务;无其他脏器功能衰竭;愿意参加本研究,并获得了其法定代理人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 基本资料调查问卷 为自行设计问卷,用于了解研究对象的人口统计学资料和疾病资料,内容主要涉及年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家人来访频次、医疗费用支付方式、疾病类型、病程、合并症等。

1.2.1.2 临床痴呆评定量表(clinical dementia rating,CDR) 该表是目前常用的痴呆程度评定量表,根据记忆力、定向力、判断及解决问题能力、社会活动能力、家庭生活及爱好、个人自理能力6个方面进行综合判断。评定标准:0分为无痴呆,0.5分为可疑痴呆,1分为轻度痴呆,2分为中度痴呆,3分为重度痴呆。该表的测评者间信度为0.89[5]。

1.2.1.3 中文版痴呆心境评估量表(dementia mood assessment scale,DMAS)

该量表由Sunderland等[6]于1988年编制。本研究者将其汉化,形成中文版的DMAS量表,共17个条目。分为精力与兴趣(5个条目)、抑郁(5个条目)、情感与行为反应(4个条目)和焦虑(3个条目)4个维度。该量表属于他评量表,每个条目采用0分～6分的7级评分法,0分表示正常,6分表示最严重的异常,得分越高,表明心境越恶劣。中文版DMAS量表的内部一致性Cronbach's α系数为0.81,15例痴呆病人间隔2周的重测信度为0.94,测评者间信度为0.93,量表的内容效度CVI值为0.95。

1.2.1.4 简易智力状态检查量表(minimental state examination,MMSE) 由Folstein[7]于 1975年编制,是目前世界上最常用的认知缺损筛查量表。本研究中应用该量表评定痴呆病人认知功能损害程度。MMSE共30个小项,主要对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行简单评定,满分30分,分数越高,说明认知功能越好。其重测信度0.80～0.99,测评者间信度0.95～1.00,痴呆诊断敏感性为80%～90%,特异性为70%～80%[8]。

1.2.1.5 改良 Barthel指数 Barthel指数是临床应用最广、研究最多的一种基本日常生活活动能力(BADL)评定方法,包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走 45 m、上下楼梯10项内容。改良Barthel指数由香港Leung等[9]于 2007年将其汉化并推广应用,其各条目的测评者间信度介于0.81～1.00,内部一致性为0.93。

1.2.2 资料收集 由研究者首先向研究对象解释研究的意义和过程,征得知情同意后,依据M MSE量表的内容对病人进行评定,判断其认知功能缺损程度;通过对病人的观察及对护理人员的询问,确认病人的日常生活活动能力;然后按照DMAS的内容与病人交谈,交谈中注意观察病人的表现,并结合来自家属或陪护人员提供的信息,对其进行综合评分;最后,研究者根据病人病历记录及病人情况完成基本资料的调查及临床痴呆评定量表,对病人痴呆严重程度做出判断。

1.2.3 统计学方法 将资料输入SPSS 16.0软件建立数据库,全部资料双次录入进行核对。采用频数、百分比、均值和标准差描述病人的一般资料和心境状态;采用Pearson相关分析、单因素方差分析、t检验、多元逐步回归分析确定影响痴呆病人心境的主要因素。

2 结果

2.1 病人一般资料 本组共133例,年龄56岁～97岁(81.9岁±7.9岁)。其中,男 46 例,女 87 例;文盲 39 例,小学32例,初中 32例,高中及以上30例;非在婚者 98例;每周至少有 1次家属探望者86例,每月至少有1次家属探望者35例,家属探望少于每月1次者12例;享有医疗保险者127例;病人病程1年～11年(4.23年±2.74年);痴呆类型:阿尔茨海默病(AD)70例,血管性痴呆(VD)61例,其他类型痴呆2例。按CDR分类,轻度痴呆 29例,中度痴呆 59例,重度痴呆45例。MMSE得分0分～23分(10.77分±5.35分)。改良 Barthel指数0分～100分(59.91分±31.90分)。

2.2 老年期痴呆病人DMAS得分情况

2.2.1 老年期痴呆病人DM AS各维度得分及条目均分(见表1)

表1 老年期痴呆病人DM AS各维度得分及条目平均得分情况(n=133)

2.2.2 DMAS所有条目中得分最高的 6个条目(见表2)

表2 老年期痴呆病人DMAS得分最高的6个条目

2.2.3 不同程度痴呆病人DM AS得分 比较(见表3)

表3 不同程度痴呆病人DMAS得分比较(±s) 分

表3 不同程度痴呆病人DMAS得分比较(±s) 分

痴呆程度 例数 精力与兴趣 情感与行为反应 抑郁 焦虑 总分轻度 29 6.26±5.30 2.15±3.10 6.00±6.241.22±2.2415.63±11.93中度 59 11.51±5.78 3.10±3.26 6.38±5.482.22±3.1223.21±12.58重度 45 15.49±4.99 6.78±4.38 8.11±7.012.82±3.2033.20±12.23 F值 24.511 18.248 1.365 2.417 18.386 P <0.01 <0.01 >0.05 >0.05 <0.01

进一步两两比较显示,轻度、中度、重度3类病人的DMAS总分以及精力与兴趣维度分的差异均有统计学意义;而情感与行为反应维度,仅重度病人的得分高于轻度、中度病人,轻度与中度病人得分比较差异无统计学意义。

2.3 老年期痴呆病人心境状况的影响因素分析 Pearson相关分析结果显示,老年期痴呆病人的心境状况与MMSE得分(r=-0.42,P<0.001)、Barthel指

数(r=-0.32,P<0.001)、合并症数目(r=0.21,P<0.05)相关。Pearson相关分析、t检验或方差分析显示,不同年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家人来访频次、医疗费用支付方式、疾病类型、患病时间病人的心境状况的差异无统计学意义。以心境状况为因变量,将单因素分析中有统计学意义的各因素作为自变量,进行多元逐步回归分析,结果显示,认知功能、日常生活活动能力进入回归方程,两者对心境变异度的贡献率为22.5%,见表4。

表4 老年期痴呆病人心境影响因素的多元逐步回归分析结果

3 讨论

3.1 老年期痴呆病人的心境欠佳,应探索有效的干预方案 本研究发现,老年期痴呆病人的平均条目分为1.47分,最高的是“精力与兴趣”维度,为2.36分,表明老年期痴呆病人的心境不佳,而且在精力与兴趣方面表现最为严重。国内外研究均发现,机构中的老年期痴呆病人普遍存在精力下降、兴趣降低的现象[10,11]。其原因是机构中的老年期痴呆病人接受外界刺激较少,且病人能够自由活动的范围也比较狭窄。所以,在心境恶劣时,其精力与兴趣减退的表现更为突显。抑郁同样是老年期痴呆病人心境中不可忽略的负面表现,在本研究中抑郁维度的得分排名第2,这与以往的研究一致[10,12]。解恒革等[10]的调查发现,痴呆病人最常见的情绪症状是抑郁/心境恶劣,其发生率高达23.86%;而符霞等[12]的研究进一步发现,养老院中的痴呆病人抑郁情绪明显高于居家病人。究其原因可能是养老院的病人未能与家人居住在一起,心理上感觉得不到亲情,感到孤独所致。所以,医护人员应多鼓励家属探望病人,使其感受到亲情的温暖。虽然目前某些药物对改善心境可能有一些效果,但药物不可避免都会存在副反应。国外研究显示,加强病人的运动锻炼、提供娱乐活动、提高认知功能的方式,可以有效减慢病程的恶化,改善病人的心境[13,14],且这种干预方式的经济成本较低[15]。因此,国内从事老年期痴呆护理的人员可参考国外的模式,设计适合国情的非药物性干预方案,改善心境,提高其生活质量。

3.2 老年期痴呆病人的心境受认知功能、日常生活能力与健康状况等影响

3.2.1 老年期痴呆病人心境与其痴呆程度密切相关 本研究发现,老年期痴呆病人的心境状况与认知功能(M MSE)有着密切的关联,即认知功能好者,心境则佳(r=-0.42,P<0.001)。多元逐步回归分析显示,认知功能是病人心境的重要决定因素,认知功能每降低1分,心境得分上升0.935分,即病人的心境状况随着认知功能的降低而恶化。尽管随着痴呆严重程度的加重,病人的心境总体上存在逐渐恶化趋势,但各维度的变化趋势并不相同。其中,精力与兴趣、情感与行为反应两个维度的得分随着痴呆严重程度的加重呈逐步上升趋势,而焦虑、抑郁两个维度的得分在轻度、中度、重度痴呆病人之间的差异无统计学意义。Devanand等[16]早在1997年的研究中就发现,随着痴呆疾病的进展,最容易产生的症状是行为问题,而抑郁程度改变得最少,这与本研究的结果较为类似。Holtzer等[17]的研究也发现,随着认知功能的恶化,病人的异常活动、激越行为、烦躁、妄想等精神行为症状明显增多。同样,Lopez等[18]的研究也提示,中度、重度认知功能损害病人更容易出现精力不足、缺乏活动、淡漠和激越行为的情况,而抑郁心境、自杀观念、自尊低下、内疚、无望在轻度、中度、重度痴呆病人中发生的频率相似。心境与其痴呆程度的密切关系提示延缓病人认知功能下降乃是控制心境恶化,尤其是防止精神行为症状的重要方面。尽管本研究对象中,轻度、中度、重度痴呆病人的焦虑、抑郁维度得分差异无统计学意义,但也呈上升趋势,且抑郁、焦虑是痴呆病人中普遍存在的症状[11,19]。因此,不管病人疾病的严重度如何,均应积极寻找有效的干预策略,缓解其抑郁和焦虑水平。

3.2.2 日常生活能力对痴呆病人的心境具有重要的影响 相关分析显示,痴呆病人的心境状况与Barthel指数呈负相关(r=-0.32,P<0.001)。多元逐步回归分析进一步揭示,认知功能与日常生活活动能力是病人心境最重要的两大决定因素,可解释心境22.5%的变异度。Kaup等[20]的研究同样发现,日常生活活动能力决定病人的心境,说明维持或改善病人的日常生活活动能力是保持良好心境的重要措施。有研究强调,痴呆病人对自身功能退化的感知是其产生抑郁情绪的重要原因之一[21],而Lam等[22]还指出,心境障碍也会影响病人的功能,加速其衰退,由此形成功能减退-心境障碍-功能减退的恶性循环。所以,对于老年期痴呆病人,尤其应重视功能的维持和提高,促进良性循环。

3.2.3 躯体健康状况对痴呆病人的心境有一定的间接影响 本研究对象中,合并症数量多的病人,其心境不良的严重程度较高(r=0.21,P<0.05),这与Kaup等[20]的研究结论相符。可能是因为躯体健康状况差的痴呆老人承受着生理、心理上的多重压力,导致其生活质量低下,促使不良心境的滋生。但多元逐步回归分析显示,合并症数量未进入以心境为因变量的回归方程,此原因是合并症数量多者的日常生活活动能力也大多较差。因此仅发现日常生活活动能力对病人心境的决定性作用,而合并症数量通过影响日常生活活动能力对心境起到间接作用。由于存在这一种关联性,医护人员应高度重视病人躯体疾病的预防和治疗,其对维持病人的功能和良好心境可起到积极的作用。

3.2.4 亲情可能是维持痴呆病人心境不可或缺的因素 尽管本研究未发现家属探视次数与痴呆病人心境之间存在相关性。Jongenelis等[23]的研究也发现,孤独与缺乏社会支持是病人抑郁的主要原因。本次研究未发现家属支持与痴呆病人心境之间的关联性,除与本次研究对象家属探视次数大多为每周至少1次以及部分病人认知功能极差有关外,也可能是因本次研究仅测量了家属探视次数,而未评估家属的探视质量(如与病人沟通情况、亲密度等)所致。但在本次研究的访谈时,研究者发现绝大多数痴呆病人心情不愉快的原因是不能与亲人待在一起,思念家人。因此,亲情应具有对病人心境的正性刺激作用,护士应鼓励家属探访病人,加强对病人的情感支持[24]。

综上所述,养老机构痴呆病人心境状态不佳,病人的认知功能、日常生活活动能力及合并症数量均可影响其心境,所以,改善病人的心境应从积极治疗病人合并的慢性疾病,延缓病人的认知功能下降,提高日常生活能力着手,同时,应重视亲情的正性激励作用,鼓励家属积极探视,从整体上延缓疾病的进展,以达到改善心境、提高生活质量的目的。

[1]宋书文,孙汝亭,任平安.心理学词典[M].南宁:广西人民出版社,1984:39.

[2]马永兴,俞卓伟.现代痴呆学[M].北京:科学技术文献出版社,2008:351.

[3]Log sdon R,Gibbons L,McCurry S.Quality of life in Alzheimer's disease:Patient and caregiver reports[J].J Ment Health Aging,1999,5:21-32.

[4]张睿,杨莘,王玲,等.老年痴呆患者照顾者感受的质性研究[J].中华护理杂志,2008,43(7):589-592.

[5]Hughes CP,Berg L,Danziger WL,et al.A new clinical scale for the staging of dementia[J].Br J Psychiatry,1982,140:566-572.

[6]Sunderland T,Alterman I,Yount D,et al.A new scale for the assessment of depressed mood in demented patients[J].Am J Psychiatry,1988,145(8):955-959.

[7]Folstein M.“Mini-Mental State” a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinicians[J].J Psychiat Res,1975,12:189-198.

[8]张作记.行为医学量表手册[M].北京:中华医学电子音像出版社,2005:179.

[9]Leung SOC,Chan CCH,Shah S.Development of a Chinese version of the modified Barthel index-validity and reliability[J].Clin Rehabil,2007,21(10):912-922.

[10]解恒革,王鲁宁,于欣,等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查[J].中华流行病学杂志,2004,25(10):829-832.

[11]Lyketsos CG,Jopez O,Jones B,et al.Prevalence of neuropsychiatric sy mptoms in dementia and mild cog nitive impairment:Results from the cardiovascular health study[J].JAMA,2002,288(12):1475-1483.

[12]符霞,张美芬,张俊娥,等.居家和养老院阿尔茨海默病患者精神行为症状的比较分析[J].中国实用护理杂志,2009,25(5):68-71.

[13]Williams CL,Tappen RM.Effect of exercise on mood in nursing home residents with Alzheimer's disease[J].Am J Alzheimers Dis Other Demen,2007,2(5):389-397.

[14]Arkin S.Language-enriched exercise plus socialization slows cognitive decline in Alzheimer's disease[J].Am J Dis Other Demen,2007,22(1):62-77.

[15]Graff ML,Adang EMM,Vernooij-Dassen MJM,et al.Community occupational therapy for older patients with dementia and their caregivers:Cost effectivenessstudy[J].BM J,2008,336(7636):134-138.

[16]Devanand D,Jacobs D,Tang M.The course of psychopathologic features in mild to moderate Alzheimer disease[J].Arch Gen Psy chiatry,1997,54:257-263.

[17]Holtzer R,Tang MX,Devanand DP,et al.Psychopathological features in Alzheimer's disease:Course and relationship with cognitive status[J].JAGS,2003,51:953-960.

[18]Lopez OL,Becker JT,Robert AS,et al.Psychiatric symptoms vary with the severity of dementia in probable Alzheimer's disease[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2003,15(3):346-353.

[19]Tratenberg R,Patterson M,Weiner M.Prevalence of symptoms on the CERAD behavior scale for dementia in normal elderly subjects and Alzheimer's disease patients[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2000,12:472-479.

[20]Kaup BA,Lo reck D,G ruber-Baldini AL,et al.Depression and its relationship to function and medical status,by dementia status,in nursing home admissions[J].Am J Geriatr Psy chiatry,2007,15(5):438-442.

[21]Starkstein SE,Jorge R,Mizrahi R,et al.The construct of minor and majo r depression in Alzheimer's disease[J].Am J Psychiatry,2005,162:2086-2093.

[22]Lam LCW,Tam CWC,Chiu HFK,et al.Depression and apathy affect functioning in community active subjects with questionable dementia and mild Alzheimer's disease[J].Int J Geriatr Psychiatry,2007,22:431-437.

[23]Jongenelis K,Pot AM,Eisses AMH,etal.Prevalence and risk indicators of depression in elderly nursing home patients:T he AGED study[J].J Affect Disord,2004,83:135-142.

[24]孟桂芹.老年痴呆病人住院护理安全隐患与防范措施[J].全科护理,2009,7(11C):3030-3031.