胎盘滋养细胞肿瘤合并卵巢黄体破裂1例护理体会

马 健

Ma Jian(Health Center of Yukou Town of QiCounty Shanxi Province,Shanxi030900 China)

1 病例介绍

病人,女,39岁,主因停经40 d,下腹部疼痛1 d加重2 h伴晕厥,于2005年 2月 20日23:30由县急救站转入我院。既往月经规律,末次月经2005年 1月 8日,量中等,无血块,无痛经。24岁结婚,孕2产1(G2P1),生育1子,1998年药物流产1次,爱人体健。查体:体温 36.8℃,脉搏 115/m in,呼吸20/m in,血压100/60mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),痛苦面容,被动体位。查体合作,贫血貌。心肺正常,腹部膨隆,有压痛、反跳痛、肌紧张,移动性浊音阳性。妇科检查:宫颈着色,有举痛、摇摆痛,宫体稍大于正常,质中等,有压痛,活动尚可,双侧附件未触及异常,后穹窿饱满,穿刺抽出不凝血液5 m L。辅助检查:白细胞20.1×109/L,中性粒细胞 0.94,淋巴细胞0.06,血红蛋白 107g/L,血型“A”型,乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阴性,尿绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性。入院诊断:①宫外孕;②失血性贫血。于2005年2月20日在全身麻醉下急诊行剖腹探查术。术中见:子宫稍大于正常,质地中等,颜色正常,未见结节,与周围无粘连,子宫体前壁可见一黄豆大小的破口,有活动性出血,右侧卵巢有一0.5 cm×0.5 cm的破口,有活动性出血,双侧输卵管正常。探查:横膈、腹膜、大网膜、腹主动脉旁未见肿大的淋巴结。从血块、血液中肉眼未见绒毛,腹腔积血约1 000 m L,清理积血后行子宫破口缝扎及右侧卵巢成形术,切下物送病理检查。病理检查结果提示:子宫平滑肌可见有浸润的中间型滋养细胞,并浸润至部分血管壁,免疫组化染色:角蛋白(CK)(+),人胎盘泌乳素(HPL)(+),胎盘碱性磷酸酶(PLAP)(弱+),上皮膜抗原(EMA)+平滑肌(muscle),符合胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT),潜在恶性,右侧卵巢黄体出血。术后第9天请上级医院医师会诊,建议2次手术,行全子宫切除术加右侧附件切除术。于术后第13天行2次手术,切下物送病理检查,提示:增殖期子宫内膜,宫颈慢性炎症伴乳头状糜烂,腺上皮鳞状化生,左侧附件未见异常。由于病检结果未见异常,故未给予化疗。2次术后诊断:①胎盘部位滋养细胞肿瘤;②右卵巢黄体破裂;③右侧卵巢成形术后;④全子宫切除加右侧附件切除术后。

2 讨论

胎盘部位滋养细胞肿瘤是指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤,与侵蚀性葡萄胎、绒癌合称妊娠滋养细胞肿瘤[1],是妊娠滋养细胞肿瘤中最为少见的类型,发生率约为1/10万次妊娠,可继发于各种妊娠。PSTT临床罕见,与侵蚀性葡萄胎、绒癌的治疗原则不同。PSTT是由胚泡滋养层的滋养细胞汉异常增生分化形成了中间型滋养细胞,有侵蚀子宫浆膜层、肌层的作用,有潜在低度恶变的特点。少数病例发生子宫外转移,一旦发生转移,预后不良。病理特点:有中间型滋养细胞,无绒毛,免疫组化阳性。诊断困难,最后靠组织学确诊,最易被误诊。治疗原则:无子宫外转移者,手术切除子宫,对高危的PSTT病人考虑辅助化疗。该病例病情复杂,术前抢救原则准确无误,特别是术后更加解放思想,病理切片经多家权威医院病理科会诊,最后确诊为罕见的PSTT,及时行2次手术,按PSTT的治疗原则给予准确的治疗,挽救了病人生命,收到良好的治疗效果。5年后随访,病人体健,化验血HCG(+)。

3 护理体会

通过对此例罕见的PSTT的护理,认为:术前应该拓展思维,除了考虑常见病、多发病外,还应想到妇科领域的一些少见病,及时与大夫沟通,为术前诊断提供一些有价值线索,更好地服务于病人。术中发现子宫有破口,活动性出血,未找到绒毛时,应该想到妊娠滋养细胞肿瘤的一组疾病,提高对胎盘部位滋养细胞肿瘤的认识,配合医生尽可能地做快速病理检查,作出准确的病理学诊断,指导手术切除范围,这样才能使手术尽可能一次成功,减轻病人痛苦及经济上的损失。加强术后心理护理,提高沟通技巧,使病人更好地配合治疗,完成术后随访工作。

[1] 乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2005:319-329.