截石位危险因素分析与对策

徐晋霞

截石位是肛肠科、妇科病人常用治疗体位,能充分暴露手术区域便于操作,但如果体位安置不当,或是术中管理不到位,可能发生并发症或使循环系统和呼吸系统病症的风险增高。现将截石位危险因素及对策报告如下。

1 截石位的主要危险

1.1 压力性损伤 病人的下肢置于腿架镫的杆上,支撑点有发生压迫性溃疡的危险;下肢使用的安全带约束过紧使血液循环受影响;臀部垫的垫子使盆腔变浅易于操作,但垫子内放置较硬的物品,如砂子等,且臀部受力较大,发生压力性溃疡的危险性较高。特别是老年人、农村病人营养差,手术时间长,骨骼突起处易发生压疮,且在术后早期的皮肤检查时不易被发现,皮肤改变可能在1 d～4 d才会被发现,并且在初期可能被记录为烧伤而不是压疮,最初观察到的为紫红色特征性改变,以后损伤逐渐向外扩展,这与非手术病人压力损伤的进展方式不同,后者以皮肤破溃开始逐渐向组织深部进展。

1.2 神经性损伤 病人的腓骨颈顶在镫杆上,则可能引起腓总神经损伤,从而引起足下垂和下肢感觉异常。截石位时,闭孔神经、胫后神经和股神经也易受到损伤。病人在摆体位前,手臂放在固定有垫子的置手板上。摆放体位时,不注意手臂,使整个身体下移,易引起手臂与身体长轴>90°,导致臂丛神经损伤。

1.3 筋膜间综合征 筋膜间综合征的发生是由于组织受压后引起缺血、细胞死亡,液体渗漏入一个封闭的筋膜间室中,四肢的间室在深部,以骨骼或间肌隔为界,浅部由深筋膜包绕,通常与别的间室不相通,这样可以使感染和病理改变局限于单个间室中。下肢筋膜间室综合征不常见,与其他体位的手术相比,采取截石位更易发生下肢筋膜间室综合征,特别是在长时间的手术中(如大于4 h)。

1.4 循环系统和呼吸系统病症的风险增高 术中采取截石位,增加了血液淤滞于腓肠肌群的可能,导致深静脉血栓风险增加。手术结束将病人下肢从托架放下时,血液快速回流至外周循环中,可能引起循环血量减少。采取截石位,如要求将头部放低,这样就增加了肺充血和呼吸障碍的风险,同时进一步加重了下肢缺血。

2 对策

2.1 制定标准化操作程序 意外和错误是由于有缺陷的程序引起的。为减少这些错误,应制订安全操作程序和规范,让参与手术的所有工作人员主动参与改善工作质量和程序,就潜在的错误以及如何避免错误对员工进行教育,正确摆放截石位。①注意腿架高度、臀部恰当位置;②手臂放在手板上,保持手板和手术台长轴的夹角<90°;③腿架与腿达到最大接触面;④重置体位将病人向手术台边缘移动时,避免内力伤。

2.2 手术期间对病人进行连续监测 手术室护士必须有效防止病人手术期间发生组织压伤和神经压迫损伤等手术室获得性损伤,手术前对危险因素进行护理评价,并形成记录。如病人满足以下条件,则在确定外科或侵入性手术病人的手术体位时,应有额外的预防措施。①年龄≥70岁;②病态肥胖(即体质量指数>40 kg/m2);③体格瘦小或术前营养状况差;④有糖尿病或心血管病史;⑤已知其有患压疮的风险;⑥预计手术时间超过4 h。术前评价还应包括检查病人身上是否有首饰和尖锐物体。手术室护士应连续监测病人的身体位置,对皮肤的持续观察是预防手术获得性皮肤和组织损伤的关键,摆好体位后要确认病人头部处于中立位,并枕在头枕上;头部和上半身与臀部成一直线;腿架高度;手臂与手术台长轴的夹角<90°;支撑器与腿达到最大的接触面积;手术开始前确定病人的臀部处于恰当的位置。

2.3 定时调整体位 病人处于仰卧位,应对病人骨骼隆突部位加以防护,以重新分配作用到肘部、骶部、尾骨、坐骨结节的压力;对于长时间手术,护士应每隔2 h与麻醉师和外科医生交流1次,以便确定是否需要调整病人的体位。

2.4 正确使用安全带 截石位腿部、臀部都使用安全带,护士应将手放在安全带和病人之间检查病人的组织是否受压,由于摆体位时,臀部的安全带可发生移位,所以摆体位前,护士应注意放松安全带,病人就位完成后,应再次评价安全带的位置。

2.5 手术结束安全放腿 手术结束将病人下肢从腿架上放下时,应将病人的腿和膝关节一起缓慢地从托架上放下,以维持髋关节的旋转和身体位置,一次只将一侧下肢慢慢放回手术台,以维持血流动力学的稳定。

总之,截石位的摆放应从制定标准化的程序入手,只有全员主动参与改善质量和程序,重视对病人进行评价和连续监测,掌握体位摆放的技巧,并对风险因素进行周期性回顾,在围术期实施降低危险策略,这样才能有效避免截石位给病人带来的副损伤,降低危险因素对病人的影响[1]。

[1]吴德慧.膀胱截石位致腓总神经损伤1例[J].临床医药实践,2003,12(3):28.