影响尿红细胞形态的多因素临床研究1)

马玉叶,姜改英,秦燕亮

利用相差显微镜检测尿红细胞形态来鉴别血尿来源,已在临床应用多年,但对尿畸形红细胞的形成机制尚无定论。现通过研究尿渗透压、尿比重、尿pH值、不同留尿方法对红细胞形态的影响,探讨尿畸形红细胞的发生机制并指导临床工作。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2007年12月—2008年11月在我科住院的30例肾穿刺后确诊为肾小球性血尿的病人,其中男12例,女18例;年龄11岁～67岁;免疫球蛋白 A(IgA)肾病15例,紫癜性肾炎7例,慢性肾炎4例,狼疮性肾炎 3例,抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎1例。

1.2 方法

1.2.1 采样方法 采用方便抽样的方法,选择30例肾穿刺后确诊为肾小球性血尿的病人。入选标准:尿红细胞>8 000个/mL,为了避免肾穿刺引起的血尿,选择肾穿刺1周后留取尿标本。每例病人同一天留取晨尿、晨第2次尿(以下称新鲜尿)、随机尿3份标本,尿标本30 min内送检。

1.2.2 观察指标 用10 mL尖底离心管离心(1 500 r/min)5 min,弃去上清液9.5 mL,混匀,取 1滴于血细胞计数池内,利用相差显微镜、血细胞计数器对尿液进行红细胞形态观察和数量的测定,计算出1 mL尿中红细胞总数及其中各类红细胞数量。同时对每次尿标本进行尿比重、渗透压、pH值测定。

1.2.3 尿红细胞分类 参照Chu等[1]提出的方法,将尿红细胞分为肾小球性红细胞(G类细胞)、非肾小球性红细胞(N类细胞)和未能分类细胞。G类细胞共同特征是细胞内血红蛋白有逸出现象,形成芽孢或胞膜皱缩,细胞变小。包括G1、G2、G3、G4、G5 5种类型。G1为带1个以上芽孢的炸面包圈样红细胞;G2为带1个以上芽孢的球形红细胞;G3为表面凹凸不平的炸面包圈样红细胞;G4为酵母样红细胞;G5为明显缩小的红细胞。N类细胞共同特征是胞体正常或偏大,血红蛋白丰富,无芽孢形成。包括 N1、N2、N3、N4、N5 5种类型。 N1为正常大小的双凹圆盘状红细胞;N2为正常大小的球形红细胞;N3为扁平肿胀的红细胞;N4为深凹陷的双凹圆盘状红细胞;N5为多棘突的扁平或球形红细胞。以此作为尿畸形红细胞判断标准。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件包进行数据处理及统计分析。统计方法包括回归方程假设检验方差分析、偏回归系数估计与检验、方差分析。

2 结果

2.1 不同时段尿液样本各项指标比较(见表1)

表1 不同时段尿样各指标比较

尿比重、尿渗透压与畸形红细胞比重的线性关系有统计学意义(P<0.05);尚不能认为尿pH值、取尿时段与畸形红细胞比重有影响(P>0.05)(见表2、表3)。畸形红细胞比重=∑G/∑G+N,∑G代表畸形红细胞总数;∑G+N代表红细胞总数,包括畸形与正常红细胞。

表3 偏回归系数估计与检验

自变量X1(取尿时段)、X2(尿 pH 值)、X3(尿比重)、X4(尿渗透压),应变量Y(畸形红细胞比重)

2.2 不同时段采集的尿样中红细胞总数方差分析结果(见表4)

表4 不同时段尿样红细胞总数方差分析

3 讨论

3.1 尿红细胞形态分布 按照Chu等[1]提出的红细胞分为5种G细胞、5种N细胞和未能分类细胞。在凌衫洪等[2]的研究中,5类G细胞中以 G1、G3、G5多见,5种 N细胞中以N1多见。在本次研究中5类G细胞中以G1、G2、G3、G5多见,5种N细胞中以N1多见,可见各类红细胞出现的几率并不均等,所以本次研究以畸形红细胞比重(∑G/∑G+N)作为比较的指标。临床上,尿液中红细胞的数量和畸形红细胞比重是确诊肾小球性血尿的重要指标。

3.2 尿渗透压对红细胞形态的影响 研究结果显示:尿渗透压与畸形红细胞比重的线性关系有统计学意义(P<0.05)。提示随着尿渗透压的增高,尿畸形红细胞比重也会增加。高飞等[3]研究结果发现,等渗或低渗时[400 mOsm/(kgH2O)],其不均一性红细胞仅48.8%,而渗透压>[400 mOsm/(kgH2O)]时不均一性红细胞达87.7%,提示等渗或低渗透压可明显影响仪器对畸形红细胞的识别,这可能与在等渗环境红细胞不易变形;低渗透压致红细胞肿胀,易将轻微变形的红细胞误认为正常红细胞有关。在高渗环境尿中肾小球红细胞极易变形,故仪器检测大多数表现为非均一性。本次研究结果与高飞等[3]研究结果相符,低渗透压尿时,畸形红细胞比重低;高渗透压尿时,检测出的畸形红细胞比重高。由此可见,尿渗透压对红细胞形态的影响是显而易见的。

3.3 尿比重对红细胞形态的影响 在非疾病状态下,尿比重与尿渗透压之间存在很好的对应关系,尿比重1.001～1.035对应尿渗透压50 mOsm/(kgH2O)～1 000 mOsm/(kgH2O)。肾脏病变时,尿液中大分子物质如葡萄糖或蛋白量增多,尿比重增加,结果与实际偏离,需要校正[4]。本组病例在尿蛋白对尿比重测定的影响上,尿比重通过经验公式:即尿中10 g/L蛋白质出现时尿比重结果要下调0.003和0.004[5]进行了校正。由于尿比重与尿渗透压之间存在很好的对应关系,当渗透压对红细胞形态造成影响时,那么尿比重的变化也会引起红细胞形态的变化。

3.4 尿pH值对红细胞形态的影响 本次研究结果显示:尚不能认为尿pH值对畸形红细胞比重有影响。在郑智华等[6]的研究中,体外实验结果:随着尿pH值的下降则红细胞趋于增大肿胀,当pH值<4.0时,则红细胞出现肿胀,部分有溶解现象,当pH值>9时,则红细胞出现皱缩现象,有锯齿样细胞形态出现。本次研究结果与郑智华等[6]的体外研究结果不符。这次研究测得尿标本 pH值在5.5～7.0,均数在6.0左右,没有出现<4.0或>9.0的情况,可能是造成畸形红细胞比重没有受到影响的原因。正常尿液的 pH值为5.0～7.0,本次研究提示:在正常尿液的pH值范围内,不会造成尿红细胞变形。

3.5 不同留尿时段对红细胞形态的影响 临床上检测尿红细胞形态的取尿时段有 3种,分别是晨尿、新鲜尿、随机尿,本次研究结果显示:不同取尿时段畸形红细胞比重比较差异无统计学意义(P>0.05);不同时段采集的尿样中红细胞总数(∑G+N)差异无统计学意义(P>0.05)。所以在临床上留取尿标本检测红细胞形态时,可以采集晨尿、新鲜尿或随机尿,不会影响红细胞数量和畸形红细胞比重的检测。

3.6 尿畸形红细胞形成机制的探讨 关于尿畸形红细胞发生机制尚不清楚。叶任高等[7]通过体外模拟装置实验研究尿畸形红细胞形成机制,研究结果显示:红细胞通过肾小球滤过膜时受到机械性损害;红细胞在肾小管受到渗透压、pH值或尿酶、尿素等化学因素的影响;上述两点共同作用是畸形红细胞形成的原因。通过本次研究得知,尿渗透压、尿比重是畸形红细胞形成的重要因素,随着尿渗透压、尿比重增加,畸形红细胞比重增加;而在正常尿液的pH值范围内,不会引起尿红细胞变形。

4 小结

尿渗透压、尿比重对畸形红细胞形态有影响,随着尿渗透压、尿比重增加,畸形红细胞比重增加;在正常尿液pH值范围内,不会造成尿红细胞变形;不同留尿时段对红细胞形态没有影响;临床上留取尿标本检测红细胞形态时,可以采集晨尿、新鲜尿或随机尿,不会影响红细胞数量和畸形红细胞比重的检测。

(本文承蒙肾内科文涛主任指导,特此致谢。)

[1]Chu YD,Kitamoto Y,Nakayama M,et al.Differentiation of hematuria by diferential interference microscopy with a simple criteria[J].Kumamoto Med J,1990,42:63.

[2]凌衫洪,叶任高,董秀清,等.新的尿红细胞分类计算法鉴别血尿来源[J].中华内科杂志,1994,33(4):255-258.

[3]高飞,陈伟,邓少,等.全自动尿沉渣分析仪对血尿定位诊断的评价[J].第三军医大学学报,2002,24(6):740-742.

[4]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学(上册)[M].北京:人民军医出版社,2008:60-61.

[5]王余生.尿浓缩功能检查及影响因素[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10(6):564-568.

[6]郑智华,叶任高,魏宏琪,等.尿红细胞形态学诊断及影响因素探讨[J].临床内科杂志,1996,13(3):45-46.

[7]叶任高,毛晓玲.尿畸形红细胞发生机理探讨[J].中华内科杂志,1994,33(2):78.