处方中存在的不合理用药问题

崔晓军，张晓曼

（内蒙古自治区包头市包钢第三职工医院药械科，内蒙古包头 014010）

据统计，全世界50%以上的药品是以不恰当的方式处方、调配和出售的，同时有50%的患者未能正确地使用药品[1]。因此，必须高度重视合理用药问题。本文中笔者随机抽取我院门诊及病房处方4 256张，探讨是否存在不合理用药问题。经查阅有关文献，发现以下给药方案不甚妥当：

1 药物剂量偏大

患者，男，76岁，补钙，给予碳酸钙片 1.5 g po，tid，该碳酸钙片每片含碳酸钙0.75 g，其中含元素钙300 mg。正常人每天需要钙8.4 mg/kg，成人每天平均需钙690～1 200 mg。中国营养学会推荐的每日膳食钙供给量：18岁以上为800 mg。实际生活中男性每日膳食摄入钙多在500 mg左右，女性多在400 mg左右。服用钙片补钙每日需要量（mg）＝钙供给量标准-每日膳食含钙量（公式中钙指元素钙，剂量单位为mg）。每日添加钙制剂的参考数值：成人400～600 mg。中国营养学会推荐中国无论成人还是儿童每日钙摄入总量最好不要超过2 000 mg，而上述给药法每日元素钙摄入量1 800 mg，加上膳食中摄入的500 mg，共2 300 mg，此量偏大。大剂量或长期应用钙制剂可致高钙血症、尿路结石，亦可引起胃酸分泌反跳性增高等，因此剂量不宜过大。

2 静滴药物存在配伍禁忌

维生素C、维生素B6注射液与碳酸氢钠注射液联合输注：前两种药各自与碳酸氢钠都有配伍禁忌[2]。碳酸氢钠碱性较强，与许多药物都有配伍禁忌，用此药时一定要注意查看配伍禁忌表。维生素C是强还原剂，其水溶液易氧化变色而降效，在碱性条件下，维生素C变色尤为显著。维生素B6系由吡多醛、吡多醇和吡多胺三种物质组成，在水中难溶；其注射液为盐酸盐，pH 2.8～3.2较为稳定；与5%碳酸氢钠注射液（pH 8.5）相混，由于pH相差较大，易产生浑浊或沉淀。维生素B6pH值升高时，极易受空气的氧化而渐变为黄色或黄棕色。

3 静滴药物的溶媒量不够

3.1 磷霉素钠注射剂8 g溶于250 ml溶媒中静滴

虽然有些药物手册上注明可以这样用，但由卫生部、国家中医药管理局、解放军总后卫生部联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》中明确规定，磷霉素钠静脉用药时，应将每4 g磷霉素钠溶于至少250 ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。《抗菌药物临床应用指导原则》是我国针对抗菌药物临床应用的第一部指导性意见，对提高临床医师抗菌治疗水平，规范医疗机构的用药行为，进一步改善抗菌药物治疗效果，促进临床合理用药等具有重要意义，我们在工作中应切实遵循这些原则。当各种资料说法不一时，应以此《抗菌药物临床应用指导原则》为准。笔者查阅的其他资料也表明，本品溶解后为高渗溶液，有刺激性，必要时可进一步稀释后给药，静脉滴注速度过快时可引起血栓性静脉炎。

3.2 氯化钾静脉滴注液浓度过高

处方中有10%氯化钾注射液20 ml溶于250 ml溶媒中的，其氯化钾浓度已达8 g/L；此外，10%氯化钾注射液50 ml溶于250 ml溶媒中，这样氯化钾浓度可高达20 g/L。《新编药物学》（第16版）讲该药静滴液浓度一般不超过2～4 g/L，治疗心律失常时可加至6～7 g/L[3]；氯化钾静脉给药浓度若超过3 g/L时，药物可刺激静脉，引起剧烈疼痛，甚至可发生静脉炎或血栓性静脉炎；该药静滴速度不宜超过0.75 g/h。

4 不利的药物相互作用

林可霉素注射液每日1次静滴，同时给予克拉霉素胶囊每日2次口服：两药有可能产生药理性拮抗作用。克拉霉素又名“甲红霉素”，属大环内酯类抗生素。林可霉素抗菌作用机制与大环内酯类相似，均作用于50S核蛋白体亚单位。两药作用于同一部位，因而相互间存在竞争性抑制作用：即二者之一占有了结合部位后，另一个就会 “英雄无用武之地”，其抗菌作用被削弱和抑制；换言之，由于林可霉素类与大环内酯类竞争细菌细胞靶位上的结合点，因此不宜同用[4]。林可霉素对革兰阳性菌的抗菌作用类似于大环内酯类药，从抗菌谱方面考虑，亦无必要与克拉霉素联合使用；如考虑到林可霉素每天一次静滴给药间隔过长，可在晚间加用一次林可霉素肌注或口服给药。

肺炎患者，给予青霉素V钾片与头孢氨苄胶囊同时口服：非病情需要，同类药物一般不宜联用。两药同属β内酰胺类抗生素。青霉素类与头孢菌素类同用有可能造成两药共同竞争同一结合部位而产生拮抗作用，也有可能造成毒副作用的相加；头孢氨苄对革兰阳性球菌大多比较敏感，无须再加用青霉素V钾片；用药原则是能用一种抗生素解决问题的绝不要用两种，以减少不良反应的发生率，也减少多种抗生素的暴露机会，延缓耐药性的产生。

总之，合理用药事关重大，任重道远，需医师、药师、护师三方携手共同努力，才能取得实质性进步。因此，我们应密切关注此问题，不断提高医疗机构的药疗质量。

[1]王海莲,陈莲珍.不合理用药调研概况与干预策略[J].中国药师,2005,8(4):335-336.

[2]张石革,崔嵘.临床注射药物应用指南[M].北京:科学技术出版社,2006:336-338.

[3]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].16版.北京:人民卫生出版社,2007:701.

[4]贾公孚.临床药物新用联用大全[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:32-33.