前路病灶清除植骨及内固定治疗胸腰椎结核疗效分析

冯华明，黄 笃，康照利

（华中科技大学附属孝感医院，湖北孝感 432100）

近年来，我国结核患者人数均有明显的上升趋势，胸腰椎结核在脊柱结核的发病率最高，由于脊柱结核严重破坏脊柱稳定性，以往笔者单纯采用保守治疗或病灶清除+植骨术，卧床时间长，各种并发症多，不利于病灶的愈合。近年来，随着脊柱外科的发展，对脊柱稳定性的重建越来越重视，本文中笔者采用病灶清除植骨及内固定治疗胸腰椎结核获得满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组40例患者，男23例，女17例；年龄20～60岁，平均34岁；病变节段胸椎（T5～10）6例，腰椎（L1～5）20例，胸腰段（T11～L1）14例。主要临床表现为长期低热、盗汗及腰背部疼痛，血沉升高为50～103 mm/h，平均70 mm/h。其中，15例患者有不同程度的脊髓损害情况。术前神经功能按Frankel分级：B级4例，C级2例，D级4例，E级3例。所有患者行X线、CT及MRI检查。影像学资料显示，椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄、脊柱后凸畸形及椎旁脓肿。X线检查Cobb角平均为（36°±10°）。

1.2 术前准备

患者经诊断明确后，开始进行正规抗结核治疗3～4周，并进行营养支持治疗，排除其他疾病及合并症。当患者中毒症状改善、血沉下降至40 mm/h左右、肝肾功能在正常范围内再考虑手术。

1.3 手术方法

全部患者采用全麻插管麻醉下进行手术，本组患者如果病灶局限在单一椎体、脓肿小、在L4椎体以上的有10例，采用Z-plate钢板内固定，而病变累及多节段或下腰椎的病变，多采用后路椎弓根钉棒系统内固定。手术切口，T11椎以上采用经胸及胸膜外侧方入口，根据病变情况选择左右侧入路。胸腰段及胸椎采取改良肾切口入路。以行后路内固定的患者先取俯卧位，行后路椎弓根系统内固定。患者改变体位，采用侧卧位，暴露病灶，清除脓肿，彻底刮除干酪样组织、肉芽组织及死骨和病变的椎间盘组织，完成椎管内脊髓减压，用大量生理盐水冲洗，并用取好的髂骨骨块或部分肋骨嵌入植骨，局部用链霉素或异烟肼。如给予前路内固定的，用Z-plate钢板内固定并放置引流管。

1.4 术后处理

术后48 h拨除引流管，应用抗生素5～7 d。继续抗结核治疗1年，卧床休息2～3个月，根据植骨融合情况决定下床活动时间。抗结核期间，每月复查肝肾功能及血沉，前3个月每月复查X线，以后每2～3个月复查一次X线。

2 结果

40例均获随访，时间8～20个月，腰背疼痛及全身症状均改善，血沉均降至正常，植骨均骨性愈合。术后后凸角度Cobb 角平均为（18°±5°），脊柱神经功能均明显改善，B 级 4例均提高至D级，C级及D级4例均恢复、改善至E级，E级均恢复正常。

3 讨论

对于胸腰椎结核的外科治疗近年来有较大发展，手术治疗目的是充分清除病灶，解除脊髓压迫，恢复椎间高度，矫正后凸畸形，重建脊柱的稳定性[1]。

3.1 前路病灶清除术

结核病变主要发生在椎体及前中柱，过去采用后路病灶清除不彻底，易复发，而目前采用前路减压，能在直视下彻底清除病灶，进行脊髓减压，解除神经压迫。

3.2 植骨与内固定的重要性

胸腰椎结核病灶清除后，脊柱稳定性的重建越来越受到重视。前路病灶清除后，存在一定的骨缺损，前方植骨，重建了前柱、中柱，恢复脊柱椎体高度，加速椎体稳定性的恢复。

随着内固定技术日渐成熟，一期内固定在治疗胸腰椎结核手术中已广泛应用，它即刻重建了脊柱的稳定性，有利于植骨融合，有文献报道当使用器械固定时，脊柱融合率大大提高，脊柱节段的稳定性直接影响到融合率和质量[2]。至于是前路还是后路固定，目前存在一定的争议，笔者认为，二者各有优缺点。前路固定相对而言，操作简单、手术时间短、出血少，在维护脊柱前柱高度和脊柱畸形的矫正和稳定方面，前路固定更为可靠[3-4]；但也存在一定的风险，可能出现异物反应、感染扩散可能。另外对于多节段存在钢板长度不够及下腰椎侧前方有较多的血管暴露及安装困难。后路内固定解决了前路内固定不能解决的问题，可以避免在病灶内固定不存在感染扩散的可能，安全性更有保障，以及纠正后凸畸形效果好，但手术需要两个切口，具有手术时间长、出血多、创伤大等弊端[5]。

总之，笔者认为，经前路减压植骨及内固定是目前治疗胸腰椎结核行之有效的方法，要掌握手术时机，根据不同情况采取不同内固定方式达到手术治疗的目的，以提高治愈率。

[1]瞿东滨,金大地,陈建庭,等.脊柱结核的一期手术治疗[J].中华医学杂志,2003,83(2):110-113.

[2]林宏,李康宁,向勇.胸腰椎结核伴截瘫的前路手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2006,14(1):23-24.

[3]Klockner C,Valencia R.Sagittal aligment after anterior debridement and fusion with or without additional posterior in strument ation in the treatment of pyogenic and tuberculous spondylodiscitis [J].Spine,2003,28(10):1036-1042.

[4]宋晓辉.前路病灶清除植骨内固定术治疗胸腰椎结核23例疗效观察[J].中国现代医生,2010,48(10):34,43.

[5]陈家禄,崔西陇,李章华,等.不同内固定方式一期治疗胸腰椎结核[J].武汉大学学报:医学版,2009,30(5):645-646.