464例巨大儿分娩方式和结局探讨

李海燕

江苏省无锡市第九人民医院妇产科，江苏无锡 214062

近年来，因营养过剩而致巨大胎儿的孕妇逐渐呈增多趋势，巨大儿的发生率逐年上升，并成为剖宫产主要的适应证[1]。而且，由于惧怕产科医疗纠纷，产科医生在决定巨大儿分娩方式时对孕妇及家属的要求采取了放宽指征的态度。甚至将产前估计为巨大儿作为剖宫产的绝对指征。本文对我院近5年来分娩的464例巨大儿（包括产前诊断为巨大儿）的分娩方式和结局作回顾性分析，旨在探讨巨大儿选择分娩方式的原则，为临床工作者提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1 月～2009年12月共分娩4 018例，手术方式分娩1 423例（剖宫产率为35.1%）。统计其间单胎头位（瘢痕子宫除外）拟“巨大儿”分娩的例数464例。其中手术方式分娩283例（包括22例阴道试产失败改手术），阴道分娩181例（包括1例产钳）。孕妇年龄20～40岁，初产妇354例，经产妇110例。所有产妇骨盆外测量均在正常范围内，且无内、外科合并症。

1.2 产前诊断巨大儿的标准

胎儿体重（g）=宫高（cm）×腹围（cm）+200[2]，结合 B 超：双顶径≥9.4 cm，股骨长≥7.0 cm。体重≥4 000 g即为巨大儿。

1.3 统计学方法

计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 巨大儿分娩方式和结局比较

产前诊断＜4 000 g中，手术方式37例（13.1%），阴道分娩13例 （7.1%）；产前诊断＞4 000 g中，手术方式246例（86.1%），阴道分娩168例（92.9%）。两个体重级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。人群类比：手术方式：经产妇33例（11.7%），初产妇 250 例（88.3%）；阴道分娩：经产妇 77例（42.5%），初产妇104例（57.5%）。两种分娩方式比较，差异有统计学意义 （P＜0.05）。产后出血≥500 ml：手术方式4例（1.4%），阴道分娩5例（2.8%）。两种分娩方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 新生儿窒息（1分钟 Apgar评分＜7分）：手术方式9例（3.2%），阴道分娩11例（6.1%）。两种分娩方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。羊水Ⅲ度污染（产前、产时）：手术方式 30例（10.6%），阴道分娩 32例（7.1%）。两种分娩方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 巨大儿阴道分娩人群类比比较

阴道分娩：经产妇77例，试产失败7例；初产妇104例，试产失败 15 例（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 巨大儿如何正确选择分娩方式

本资料显示，巨大儿在分娩方式的选择上，剖宫产方式并不能降低产后出血率（P＞0.05）、新生儿窒息率（P＞0.05）、羊水Ⅲ度污染率（P＞0.05）。本文未讨论新生儿副损伤，是因为我院巨大儿在分娩过程中，如果出现产程异常，或羊水Ⅰ、Ⅱ度污染有难产倾向时，孕妇及其家属对于签订阴道难产分娩协议往往采取拒绝态度，总要求手术终止妊娠。统计中有22例阴道试产失败改手术，仅1例产钳助娩，预后好。因此，本文首先讨论的第一个问题：巨大儿如何正确选择分娩方式。众所周知，产力、产道、胎儿、孕妇心理状态是分娩过程的四个要素[2]。对于产前估计胎儿体重≥4 000 g的孕妇而言，排除了头盆不称、产道异常、妊娠合并症外，了解她们的心理状态是巨大儿孕妇选择合理的分娩方式的关键。

由于高危监护技术的提高，目前的围产保健模式使胎儿因素逐渐成为剖宫产的主要指征[3-4]。出于优先考虑孩子的质量，以及对会阴侧切带来的疼痛感到恐惧，有巨大儿高危因素的孕妇均不愿冒阴道分娩的风险，因此常常会选择剖宫产终止妊娠。如何改变这种心理状态，笔者认为：孕期正确的宣教和营养管理、充分的医患沟通（产前、产时）、产程中严密的监护及精湛的镇痛分娩助产技术，让孕妇和家属充分信任和配合医方，这种局面会有所改变。

3.2 不同分娩方式的选择指征

观察手术组283例中，单纯拟“巨大儿”手术有168例，占5年手术比例的11.8%（168/1 423），而≥4 500 g仅18例，大部分为相对指征。而且人群类别比中初产妇＞经产妇，与阴道分娩组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），而产前诊断巨大儿误差率手术组与阴道分娩组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术组（13.1%）近似为阴道分娩组（7.1%）的 2倍。在阴道分娩过程中观察到初产妇和经产妇难产率是相同的（P＞0.05），这里反映出了2个观点：①巨大儿作为剖宫产的指征较为宽松。②对待经产妇和初产妇，医师在选择分娩方式上有差别。

Chauhan等[5]研究了1996～2002年间疑巨大儿分娩的方式后指出，由于巨大儿的诊断符合率欠佳，无其他合并症而疑巨大儿者不应作为剖宫产指征。但最近的研究表明[6]，尽管对巨大儿常规施行剖宫产是否获益的确切依据仍然缺乏，现实情况却是此类手术比率正在不断增加。本文的研究结果也正反映了这个事实。我院5年来的剖宫产率达35.1%，其中以巨大儿为指征手术占11.8%，对于有手术要求的初产妇在估计产前胎儿体重时医生会放宽标准，产生“有指征比无指征强”的观点。这种现象值得医务人员深思，否则剖宫产率上升的趋势无法得到控制。对待估计产前胎儿体重≥4 000 g的经产妇，没有“经产妇比初产妇更易阴道分娩”的说法。医务人员同样持谨慎态度：对产前诊断巨大儿的经产妇观察产程中需要注意宫缩、胎头下降情况，切忌盲目阴道试产，以免出现新生儿副损伤。

综上所述，笔者认为目前随着人民经济水平的不断提高和自我保护意识的加强，对于产科的质量要求越加苛刻。重视孕妇的心理状况，加强孕期宣教和心理保健，提高阴道分娩镇痛技术及助产技术，实行导乐分娩和产科医师全程陪同（一对一），注重医患之间的交流，加强医务人员的人文素质教育，严格掌握剖宫产适应证，从而提高产科质量。

[1]段涛.妇产科主治医师手册[M].南京：江苏科技技术出版社,2008：6.

[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：1.

[3]张为远.剖宫产与母儿健康的关系[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(10)：747-748.

[4]袁文欠.剖宫产率逐年升高的原因探讨[J].山西医学教育,2006,(1)：60-61.

[5]Chauhan SP,Grobman WA,Gherman RA,et al.Suspicion and treatment of the macrosomic fetus：a review [J].Am J Obstet Gynecol,2005,193(2)：332-346.

[6]Boulet SL,Salihu HM,Alexander GR.Mode of delivery and the survival of macrosomic infants in the United States,1995-1999 [J].Birth,2006,33(4)：278-283.