头位难产早期诊断和处理

国海红，陆春莲

北京市昌平区回龙观镇医院，北京 100096

头先露异常引起的难产称为头位难产，随着妇幼保健工作的开展，臀位、横位的发生率大大减少，致使头位难产在难产中所占比例明显增加。头位难产是异常分娩中最常见的，也是最难诊断的。据报道头位难产占分娩总数的23.98%，占难产总数的81.63%[1]。难产尤其是头位难产如果处理不当，可给孕妇和胎儿带来严重危害。作为产科医生应当综合分析分娩的几大要素，及时诊断并恰当处理，减少母婴并发症的发生。

1 导致头位难产的因素

分娩的几大要素包括产力、产道、胎儿及精神心理因素。但是头位难产的形成原因错综复杂，此四方面又各有不同的情况所造成的不同影响，所有这些异常既可单独存在，又可以相互影响。分娩过程中的这些因素相互协调、相互适应，胎儿才能顺利娩出。

1.1 产力

包括子宫收缩力、腹肌和膈肌收缩力及肛提肌收缩力，子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿于分娩全程。产力异常包括子宫收缩乏力和子宫收缩过强。子宫收缩乏力可以是原发子宫收缩乏力（子宫本身病变、畸形、头盆不适应、药物影响、原因不明等），也可以是继发子宫收缩乏力（头盆不称、处理不当等）；子宫收缩过强包括协调性（急产、病理缩复环等）和不协调性（强直性子宫收缩、子宫痉挛性狭窄环等）。

1.2 产道

产道是胎儿娩出的通道，分骨产道与软产道。骨产道在整个分娩过程中几乎无变化，但其原有的大小、形状与分娩是否顺利有直接关系。软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆软组织构成的弯曲通道。

1.2.1 产道异常 产道异常包括骨产道异常和软产道异常，临床以骨产道异常多见。骨产道异常包括骨盆入口狭窄（单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆）、中骨盆及骨盆出口狭窄（横径狭窄骨盆、漏斗型骨盆）、均小骨盆、畸形骨盆、偏斜骨盆等。当骨盆一个平面狭窄时，要认真测量同一平面的其他径线大小，综合分析整个骨盆形态大小，作出正确判断。

1.2.2 软产道异常 包括外阴异常（会阴坚韧、水肿、瘢痕）、阴道异常（横膈和纵隔、肿物、瘢痕）、宫颈异常（肌瘤、坚硬、水肿、瘢痕、子宫下段异常等）。

1.3 胎儿

临产前应尽量准确地估计胎儿体重。

1.3.1 胎儿发育异常 包括巨大儿、胎儿畸形等。

1.3.2 胎头位置异常 胎头位置异常多伴有头盆不称，最常见的是持续性枕横位和持续性枕后位，还有胎头高直位，枕横位的前不均倾、面先露及额位。

1.4 精神心理因素

虽然分娩是生理现象，但对于产妇却是一种持久而强烈的应激源。产妇的一系列精神心理因素，能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。过度焦虑不利于适应环境，可导致体内一系列的内分泌变化，使宫缩减弱，而对疼痛的敏感性增加，使难产率和产后出血率增加。

2 头位难产的临床表现

2.1 胎膜早破

头盆不称或胎位异常时，先露部与骨盆之间有较大空隙，前后羊水交通，使前羊水囊压力不均，当宫缩时，前羊膜囊无法承受过大的压力而破裂，常常是异常分娩的信号[2-3]。

2.2 产程图异常

当发现产程图出现异常情况时应进一步检查和分析，对头位难产作出及时诊断。

2.3 产妇的表现

产程中产妇过早屏气用力引起阴道及宫颈水肿、尿潴留。由于产程延长，产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗，可出现疲乏无力、肠胀气、排尿困难等，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症，影响子宫收缩。如果第二产程延长，膀胱被压迫与胎先露部与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死，形成膀胱阴道瘘或尿道瘘。胎膜早破以及多次肛查或阴道检查可增加感染的机会[4]。

2.4 胎头下降受阻

临产后一旦发现胎头下降受阻，应想到骨盆狭窄、胎位异常，子宫收缩异常、胎儿过大、胎儿畸形等，活跃期或第二产程，胎头下降速度＜1 cm/h或停留原处，多见于中骨盆狭窄或持续性枕后位或枕横位。

2.5 宫口扩张延缓或停滞

初产妇潜伏期约8 h，可使宫颈口扩张至3 cm，活跃期约需4 h，可使宫颈口开全。如活跃期初产妇宫颈口扩张速度＜1.2 cm/h、经产妇宫颈口扩张速度＜1.5 cm/h或宫颈口扩张停止2 h以上，提示可能有无效子宫收缩或子宫收缩乏力、宫颈问题、头盆不称、胎位胎儿原因或骨盆狭窄等。

2.6 子宫收缩异常

应首先区别是子宫收缩乏力还是过强，是协调性还是不协调性，是原发还是继发宫缩异常，然后寻找导致宫缩异常的原因。临床上常见的继发性子宫收缩乏力多见于头盆不称和胎头位置异常。精神心理因素、严重头盆不称或胎头位置异常等可出现原发性宫缩乏力。产妇紧张或不适当地应用缩宫素，可出现子宫收缩不协调。

2.7 胎儿的表现

由于产程延长，导致胎儿缺氧，胎儿代偿功能下降或失代偿可出现胎儿窘迫现象（胎心率＞160次/min或＜120次/min，出现不规律，羊水粪染，胎儿头皮血pH＜7.24等），应查清窘迫原因，及时处理。还有胎头下降缓慢或停滞致使胎头软组织长时间受产道挤压引起血液循环障碍而出现的胎头水肿。

3 头位难产的处理

3.1 试产

除因绝对指征需行选择性剖宫产外，原则上一般均应给予充分试产的机会，试产过程中应有专人守护，严密观察产程进展。正确严谨地绘制产程图、细心观察和及时发现异常并尽快处理非常重要。以上临床表现常常提示有发生头位难产的可能，应及时正确处理。

3.1.1 一般处理 应给产妇提供舒适的待产环境，减少对分娩的恐惧心理，消除精神紧张。改善产妇全身状况，对疲劳不能进食者，可静脉点滴5%~10%葡萄糖、维生素C及电解质。产妇选择左侧卧位，以改善胎儿、胎盘循环。产程中应排空膀胱，如果出现尿潴留，应给予导尿并警惕滞产。

3.1.2 潜伏期异常 有潜伏期延长倾向（≥8 h）时就必须处理。首先应除外因精神紧张、过度疲劳等引起的假临产。如果确定已临产，临床上当潜伏期4 h无进展时即应积极处理。①休息：如哌替啶100 mg或安定10 mg肌内注射，纠正不协调性子宫收缩，观察2~4 h。②休息后如宫缩协调，产程很快进入活跃期。③休息后无进展则应重新评估头盆关系。做阴道检查，如无头盆不称，宫口已开大2 cm以上，可行人工破膜，如羊水有Ⅲ度污染者，可诊断胎儿宫内窘迫，放宽剖宫产指征。如羊水清，量正常，则可继续严密观察产程进展。④破水后观察半小时宫缩仍乏力，则可应用缩宫素点滴催产（浓度为0.5%，从8滴/min开始），并专人守候，规范记录产程，严密监测母儿情况。⑤如缩宫素催产4h产程仍无进展则选择剖宫产手术。

3.1.3 活跃期宫颈扩张延缓或停滞 首先应做阴道检查了解骨盆情况及胎方位，活跃期平均宫口开大＜1 cm/h，或持续2 h以上无进展均表示产程进展异常，主要与骨盆狭窄、头盆不称、继发宫缩乏力有关，应及时寻找原因并积极处理。①产程延长、产妇疲劳：安定10 mg静脉慢推休息2 h，同时有加速宫口扩张作用。如果休息后产程进展顺利，则密切观察。②阴道检查：2 h后仍产程进展缓慢，再次行阴道检查了解宫颈扩张情况及有无头盆不称，宫口开大6 cm以前的宫颈扩张异常多因骨盆入口异常所致，宫口开大6 cm以后常因中骨盆狭窄所致。如有明显头盆不称，如高直后位、前不均倾、额位、颏后位则可行剖宫产[5]。③如无头盆不称及严重胎位异常则行人工破膜，如无胎儿宫内窘迫者则密切观察产程进展，如宫口开大速度≥2 cm/h，则大多数产妇可阴道分娩。④宫颈水肿者，可用阿托品0.5 mg+0.5%普鲁卡因10 ml，宫颈封闭。⑤破膜后观察半小时，子宫收缩仍不规律则可静脉点滴缩宫素加强宫缩，如2~4 h后宫口扩张仍无进展或扩张速度＜1 cm/h，说明存在相对头盆不称，应行剖宫产结束分娩。

3.1.4 胎头下降延缓或停滞 在活跃晚期胎头下降速度＜1 cm/h为下降延缓，如1 h不下降为停滞。在第一产程末或第二产程胎头下降延缓或停滞，提示胎头在中骨盆遇到阻力，应及时阴道检查，了解中骨盆及出口骨盆情况，有无宫颈水肿、胎方位及胎头下降水平、胎头水肿及颅骨重叠情况，大多为骨盆中下段有阻力所致。①胎儿颅骨重叠明显，产瘤大时，需除外假入盆，判断胎头最大横径是否真正入盆。胎先露下降情况判断可通过阴道检查结合腹部的触诊。WHO推荐五分法了解先露高低，即了解胎肩与耻骨联合上缘的距离；根据枕部及额部高低，了解胎头屈曲情况。枕横位前不均倾时，耻骨联合上缘触及颅顶，随产程进展渐摸不到，常误以为入盆，阴道检查却发现胎头未入盆，盆腔后部空虚，矢状缝偏后，且逐渐加重，应警惕。②如胎膜已破而胎儿先露部与宫口不能紧贴，尤其是伴有宫颈水肿变厚者，常提示产程停滞，可能是由于枕位异常所致。如果存在严重的胎头位置异常，如高直后位、前不均倾、额位、颏后位，则以剖宫产结束分娩。③如无头盆不称则人工破膜后静滴缩宫素加强宫缩，如果产妇产程进展转为正常，则密切观察，多数产妇很快进入第二产程。如果产程仍无进展，可能存在严重的胎头位置异常，如高直后位、前不均倾位、颏后位、额位等，则应及时剖宫产结束分娩。④如先露位于坐骨棘水平以上，若为枕横位或枕后位可试行徒手旋转胎头为枕前位，待胎头下降至≥S+3水平，宫口开全后行产钳或胎头吸引器助产，若徒手旋转胎头失败，胎头仍持续在S+2以上，则应及时剖宫产。

3.1.5 胎头位置异常 头位难产中头盆不称是客观存在无法改变的，这种由于胎头俯屈不良致使胎头通过骨盆的径线增加引起的头盆不称是有一定可变性的。故临床上常可通过一些简便易行的方法纠正产程中的胎头位置。①手转胎头：徒手旋转胎头，应在第一产程末或第二产程且胎膜已破时进行。术前应排空膀胱取截石位，先将胎头略向上推，但上推的高度应不高于坐骨棘水平。将五指并拢伸入阴道，如为左枕横位，右手五指指端握住胎头逆时针旋转至枕前位，胎头转正后术者手暂不放松，等下一阵宫缩来后握住胎头之手感到胎头在下降，并不再回转时慢慢松手。操作时助手从腹部配合向右推胎儿背部。②体位协助旋转胎位：在分娩早期，如发现胎头位置异常如枕横位或枕后位，可以利用母体姿势改变来纠正。当枕横位时应让产妇向对侧卧位，即左枕横位时向右侧卧位；枕后位时应让产妇向同侧卧位，即左枕后位时向左侧卧位。

3.1.6 第二产程延长 宫口开全，胎儿先露部仍位于坐骨棘水平或以上者、儿头变形重，应剖宫产。如无明显头盆不称、第二产程超过2 h、胎头不再继续下降，但颅骨最低点达S+2以下时可行阴道助产。

3.2 剖宫产

3.2.1 选择性剖宫产 下列情况应选择性剖宫产。①明显骨盆畸形或绝对狭窄或偏斜骨盆。②胎儿巨大，存在明显头盆不称。③胎儿特殊畸形：如联体双胎、双头畸形等。④胎头高直后位、额位、颏后位。

3.2.2 试产 ①除因绝对指征需行选择性剖宫产者外，头先露的初产妇一般均应试产，尤其骨盆入口平面临界或轻度狭窄更应给予充分试产的机会。②试产过程中严密观察处理产程，规范记录并绘制产程图，如产程处理不当，勉强经阴道分娩或助产失败后再行剖宫产对母儿伤害极大，容易发生一些分娩并发症，因此如发现中骨盆或出口骨盆平面狭窄，剖宫产指征应适当放松。

更值得注意的是，有些头位难产的临床表现并不明显，如轻度的骨盆狭窄、胎方位异常等。其诊断与处理正确与否，往往建立于医生对此类情况之基本要领与定义的认识与熟悉。因此，产程中必须了解产妇的全面情况，仔细检查，严密观察产程进展，及时发现产程中的异常情况，对头位难产做到早期诊断和及时处理，减少对母儿的损害。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:799-810.

[2]凌萝达，顾美礼.难产[M].2版.重庆:重庆出版社,2000:290-321.

[3]漆洪波.头位难产的识别与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(5):264-267.

[4]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:181-197.

[5]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:443-446.