加强内涵建设 提高运行效率——以北京大学第三医院缩短平均住院日为例

■ 仰东萍 李树强 陈仲强

加强内涵建设 提高运行效率
——以北京大学第三医院缩短平均住院日为例

■ 仰东萍①李树强①陈仲强①

大型综合性医院 管理 效率 平均住院日

长期以来，“住院难、手术难”的现象一直没有得到很好地解决，在城市大医院尤为突出，原因固然很多，然而平均住院日过长是其重要原因之一。医院在保证医疗质量的前提下缩短平均住院日、加快病床周转次数，可有效地利用卫生资源，提高医院效率与效益。本文以北京大学第三医院为例，系统地分析了平均住院日政策的确定及意义。指出，大型综合性医院在政府投入不足等客观条件限制下，加强内涵建设，提高运行效率，以通过缩短平均住院日提高医院整体运行效率，可使医院在实现资源成本最小化的同时，减少病人直接和间接费用，同时亦可使医院综合效益最大化，并使有限的卫生资源得到更加充分的利用。

①北京大学第三医院，100191 北京市海淀区花园北路49号

Author’s address：Peking University Third Hospital, No.49, Huayuan North Road, Haidian District, Beijing, 100191, PRC

随着社会经济的发展以及人民生活水平的提高，百姓对健康的需求更是呈直线上升的趋势。与此同时，医院面临的压力不断增加。在我国现阶段，很难在短期内大规模增加医疗卫生投入。为了满足百姓的医疗卫生需求，在医疗资源有限、医院规模无法与之相匹配地扩大且需求成本较高的情况下，医院提高单位服务能力是是解决目前困境的有效途径。

北京大学第三医院(以下简称“北医三院”)作为多年来门急诊量居北京市各大医院前列的大型三甲医院，医疗使用空间不足问题十分突出。近10年来，通过缩短平均住院日，医院在一定程度上缓解了“住院难、手术难”的矛盾，在全面提高医院服务能力方面进行了有益的尝试。

1 我国大型综合性医院面临的问题与挑战

当前我国医疗卫生体系面临的主要问题可以归为三类：一是政府用于医疗卫生方面的投入明显不足，百姓个人负担过重；二是医疗卫生资源分布不均，医疗体制改革与医保体制的健全不同步；三是医疗服务质量有待提高 。

在将医院从计划经济体制推向自我生存机制的同时，医保覆盖范围与项目的不足与个人负担比例过大是目前我国医疗体制的一大缺陷。直接反映在病人身上就是看病贵和看病难。医疗机构改革正成为当今中国社会改革中最引人注目的热点之一。

1.1 卫生政策对公立医院的改革与发展起着重要的作用

在整个社会转型的大环境下，医疗体制改革既取得了一些成绩，但也存在着一些共性的问题。最大的问题就是医疗体制改革与医保体制的健全不同步，医保体系的建立严重滞后。在医疗改革过程中，医疗保险和医疗服务两个体系应配套而行，缺一不可。

计划经济时代，政府是补供方，即医院。医疗改革后医院被推入市场，国家只是给政策，如允许药品加价15%，但供需双方都不再补贴。在此状况下，公立医院的公益性会大打折扣。

1.2 公立医院生存发展与社会公益性之间的矛盾

目前，大医院运行机制存在很多问题，最核心的问题是收费机制。医院为事业单位性质企业单位管理方式，政府决定医疗价格，收费方式和程度固定，收费体制是以药品、设备、耗材的使用为核心而非医护劳动。

政府投入的严重不足及相关政策的不配套，使我国医疗卫生事业出现了高度市场化。高度市场化的医院与公益性之间存在着矛盾：医院要生存、要发展，同时还要体现公立医院的公益性。这一矛盾在当前形势下，只有通过深化内涵建设才有可能得到缓解。

2 加强内涵建设 缩短平均住院日政策的确立

北医三院是地处北京市海淀区中关村科技园区的一家卫生部部管的综合性大型三级甲等医院，也是北京市三环以外西北区域最大的一家医院，占地18.98万平米，开放床位1200张。

2.1 病人的需求

2000年，北医三院日均门急诊量已经达到5000多人次，出院人次为19553，手术例次为9229，平均住院日15.3天。在众多门急诊病人中有1/4来自外地，他们往往是慕名前来的疑难杂症或二次手术病人，而北医三院当时的开放床位数不足千张。许多外地病人往往要住在医院附近的旅馆以等待住院床位，有时等待时间达一个月以上。这样，一方面增加了支出，另一方面也存在着错过手术最佳期的隐患。

居高不下的门诊量、手术量与有限的就医空间之间的矛盾日趋尖锐。医院短时间内无继续扩大医院规模的可能性。解决的办法只有加强内涵建设，提高管理水平，使有限的空间发挥最大的效用。

2.2 医院面临的问题

医技科室检查预约时间过长，术前准备不足、新技术应用不广泛及手术室利用率低等问题是住院病人诊疗流程不畅以致平均住院日延长的主要原因。

当医生决定病人住院治疗时，治疗科室、手术科室、检查科室、麻醉科之间存在着相互依赖、相互制约的问题。

2.2.1 医技科室检查预约时间过长。北医三院的骨科、运动医学等特色专科大部分需要CT、核磁等手段以明确诊断，内科系统病人血、尿等检查也以该手段为必须，而长期以来，病人术前检查缓慢，放射检查和实验室检验所用时间较长。术前检查项目如MR、CT等项目需要预约，一般1～5天，个别更长。检查结果出报告周期过长，容易延误诊治。

2.2.2术前准备不足。术前准备包括两方面，一方面是病人本身的术前心理准备，另一方面包括病人麻醉耐受程度等生理准备。病人心理准备主要通过门诊健康宣教等手段，而最重要的生理准备则需提前对病人的身体情况进行评估。尤其是高龄病人、有过敏史病人，以避免住院后心理、生理准备不足无法正常手术。

2.2.3 手术室利用率低。北医三院手术床位分布于13个科室，每个手术科室平均每周2-4个手术日，每个手术日平均手术70-100台。以往，手术室平诊手术截止时间为下午4点，虽然麻醉和恢复无需严格的无菌环境，但病人仍在手术室内麻醉、手术、等待术后苏醒。因此，手术需求与手术室利用率低下之间的矛盾成为病人住院难的重要原因之一。

2.2.4 新技术应用不广泛。随着科技的发展，以腔镜技术为代表的新技术因创伤小、恢复快、住院时间短等特点在医疗上得到越来越广泛的应用，越来越多的病人受惠于此。但因医疗整体水平与医生个体水平及观念、设备投入等相关因素的限制，各医院新技术的应用会有很大区别。资金投入大等原因也曾一度制约了北医三院新技术的广泛应用。

2.3 医院自身发展与定位的需要

目前，公立医院的收入来源主要依靠两大部分：一是国家财政经费投入，二是医院通过向社会大众提供医疗服务获取收入。前者虽然力度在不断加大，但毕竟有限，而后者的大小则主要取决于医院所提供服务的数量与质量。医院要生存要发展，只能将生存的压力转化为动力，为社会提供高水平的医疗服务。

以北医三院为例，2002～2009年，财政拨款维持在5%左右。作为事业单位的医院既要保持公立医院的公益性，以救死扶伤为天职，承担医疗应急与对口支援等社会责任，又要维持医院发展，提高职工待遇，使其劳动能得到合理体现，在政府拨款不到5%的情况下，只有向管理要效益。最直接最经济的方法就是投入最小化，进行流程再造，以提高医疗服务的单位效益。

目前公立医院普遍存在着发展迅速与管理粗放并存、投入不足与效率不高并存、经费有限与成本控制不合理并存、医院数量不少与医疗水平差距较大并存等诸多问题，这些问题不解决，公立医院不可能实现自身良好运营，公立医院公益性作用的发挥也会大打折扣。

2.4 缩短平均住院日政策的选择

面对客观现实，短时间内增加就医空间可能不大，也很难扩大床位数，为了解决当时的就医压力，医院决定借鉴国外的经验，通过深挖内部潜力，提高运行效率，用现有的条件做更多的事。因此，提出了在不违背诊疗原则和管理规律、保证医疗安全、质量、服务的前提下，从管理流程入手，以运营创新求质量、效益和发展的新思路，将缩短平均住院日指标作为核心指标，持续推进医院流程再造。

有资料显示，欧美国家平均住院天数为4～6天，其中心脏疾病住院天数为4～6天，普通外科疾病住院天数通常更短，颈椎病、腰椎间盘突出常是日间手术，病床使用率不到70%。在香港，95%以上的眼科手术为日间手术。相比之下，2000年，北医三院年门诊量为123.98万人次，年手术量为9229例次,平均住院日为15.3天。与国外同行平均住院日管理的水平相比，有着很大的改进空间。

随着经济的发展，特别是我国市场经济体制建立，医院旧的管理模式和赖以生存的基础发生了重大变化, 政府也在尝试着医疗体制改革，经过第一轮医改后，新的一轮医改政策也已出台。改革在取得部分成果的同时也带来了一些问题，包括在政府投入有限的情况下医院如何保持一定的可持续发展速度；如何在医院整体发展的背景下解决群众看病难和看病贵的问题；如何对医院职工辛勤工作的合理利益进行补偿；如何达到政府对医院社会功能的要求等。北医三院针对这些问题的重要策略就是合理缩短平均住院日， 提高医院科学管理水平。

3 加强内涵建设 缩短平均住院日政策的结果

自2000年始，北医三院加强内部挖潜，从内涵建设入手，将缩短平均住院日作为核心管理指标在全院推行，经过几年的努力，2009年北医三院门急诊人次达241万人次，比2000年增长75.86%，出院人数达5.19万人，比2000年增长1.65倍，手术病人比2000年增长2.4倍，达31438人次。

4 讨论与分析

缩短平均住院日就是要在确保医院服务质量的前提下，通过流程再造等手段提高医院整体运行效率，使医院在实现资源成本最小化的同时，减少病人付出的直接和间接费用，也使医院综合效益达到最大化。同时，使有限的卫生资源得到更加充分的利用。

医院管理的重点和难点是深化医院改革。缩短平均住院日是以加快内涵发展为突破口，衡量医院利用卫生资源的好坏, 综合性地反映一个医院医疗、教学、科研和后勤管理的质量和效率，尤其对于大型综合性医院，其意义深远。

4.1 有利于挖掘医院潜力, 充分利用卫生资源

长期以来，“住院难、手术难”的现象一直没有得到很好地解决，在城市大医院尤为突出， 新建医院的床位增长数与收治病人数不成正比。原因固然很多, 然而平均住院日过长是其根本原因。医院在保证医疗质量的前提下缩短平均住院日、加快病床周转次数，可有效地利用卫生资源，提高医院效率与效益。

据卫生部2009年我国卫生事业发展统计公报显示， 2009年我国20291个医院中，共有床位312.1万张，入院人数为8488万人次，平均住院日为10.5天，则每张床每年平均收治病人27.2人次。若每个病人缩短一天住院时间，则可多收治893.5万人次, 相当于在不增加投入的情况下, 通过缩短住院床日，增加了年收治1万人次的大型医院近900所。

5.2 有利于提高医院经济效益,减轻病人经济负担

平均住院日有其自身的客观规律,可将它划为高效住院日、低效住院日和无效住院日。一般高效住院日是病人入院后检查诊断、治疗的集中时间,内科系统时间为入院后的3天内，外科系统为手术前后3天内。病人住院费用多发生在这一时间段内。

因为这一阶段为病人的有效诊断、治疗时间，这个时间医院收费高、消耗低度；而低效住院日和无效住院日时间内则是医院收入少、消耗高。所以，缩短平均住院日所产生的经济效益大于延长住院天数产生的经济效益。缩短平均住院日可提高医院的纯收入，降低病人的住院费用，使卫生资源得到合理利用。

卫生经济学分析也证明，缩短平均住院日，增加床位周转率所产生的经济效益远大于延长住院日。同时，医院在不增加床位情况下多收治病人，其社会效益明显。

医院通过缩短平均住院日确实可以取得较大的经济效益，而且这个经济效益不单单只有医院所独享，政府、医院、患者和医院职工都从中获得了一定的经济效益，如果说有区别，那也只是直接和间接、多和少的区别。总而言之，缩短平均住院日是一个在现阶段、在目前大的医疗环境背景下，医院所能采取的，能使政府、医院、职工和患者四方共同受益，实现四赢，并能操之在我、较为现实可行的选择。

[1] 国家统计局网站：http://www. stats.gov.cn/was40/gjtjj_outline.jsp

[2] 卫生部统计信息中心.2003年国卫生事业发展情况统计公报[S] 2004-04-27.http://www.moh.gov.cn/ publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ pgb/200805/34849.htm

[3] 卫生部统计信息中心.2009年中国卫生事业发展统计公报[S] 2010-03-29.http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/ html fi l es/mohwsbwstj xxzx/ s8208/201004/46556.htm

[4] David Black, Average length of stay, delayed discharge, and hospital congestion. BMJ. 2002 Sept. 21;325(7365):610-611

[5] 卫生部统计信息中心.2009年中国卫生事业发展统计公报[S] 2010-03-29.http://www. moh.gov.cn/publicfiles/business/ html fi l es/mohwsbwstj xxzx/ s8208/201004/46556.htm

[6] 周瑞,陈仲强,赵宜珍,医院缩短平均住院日经济效益探讨,中国医院管理,2009,29(增刊):66-69.

Think on strengthening intension of the hospital and promoting efficiency of operation---Take shortening average length of stay in Peking University Third Hospital for example /

YANG Dongping, LI Shuqiang, CHEN Zhongqiang

Chinese Hospitals.-2011,15(1):56-58

large scale general hospital, management, efficiency, average length of stay

The unaffordable of hospitalization and operation is agelong which partly result from too long of average length of stay and still has not well solved, especially in large scale hospital. Based on the precondition of assuring medical quality, shortening average length of stay and improving bed turnover can effectively use health resources and promote hospital efficiency and benefit. Peking University Third Hospital as an example, the policy making and its means of shortening average length of stay is analyzed. With the limitation of poor government input in tertiary hospital, strengthening connotation construction and improving operation efficiency can shorten average length of stay and promote hospital total efficiency, thus can achieve the goals of minimize the cost of hospital resources and reduce patient direct and indirect expenditure as well. Hospital total benefit will be maximized and the limited health resources will be full used.

仰东萍：北京大学第三医院党院办副主任。

E-mail：puh3-ydp@bimu.edu.cn

2010-10-27](责任编辑 邓雨珍)