现代医学模式对完善医疗保险制度的挑战与启示

■ 廖敬乐 耿仁文 王晋豫 郭林青

医疗保障体系建设是我国医药卫生体制改革的重点内容之一，完善医疗保险制度又是医疗保障体系建设的重要内容，其完善需建立在对现代医学模式的认识基础上。

1 基本医疗保险制度的现状和问题

1.1 基本医疗保险制度的现状

2008年，全国参加城镇基本医疗保险人数为31822万人，比上年末增加9511万人，其中城镇职工医保19996万人，城镇居民医保11826万人；城镇基本医疗保险基金总收入3040亿元，支出2084亿元，分别比上年增长34.73％和34.3％；截止到2008年城镇基本医疗保险基金累计结存3432亿元，其中统筹基金结存2290亿元，个人账户积累1142亿元。参加新农村型合作医疗的人数为8.14亿，参合率91.5％，当年基金支出662.31亿元，补偿支出受益5.85亿人次。［1］随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》相继出台，标志着我国医疗保障体系建设将进入一个崭新的阶段。3年内，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90％以上；逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平，到2011年，基本医疗保障全面覆盖城乡居民。

1.2 基本医疗保障制度面临的主要问题

1.2.1 保障力度不够。我国城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计均着眼于解决保障对象在住院及大病时的基本保障问题，然而在现实生活中，真正影响居民整体健康水平和基本卫生服务需求的多是那些常见病和多发病，以“保大病为主”的模式，对改善居民整体健康水平和基本卫生服务需求的作用显然是有限的。

1.2.2 医疗费用上涨过快，难以控制。2000年到2007年7年期间，我国卫生费用从4586.6亿元上涨到2007年的11289.5亿元；人均卫生总费用从361.9元上涨到854.4元；2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。［1］可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。同时，医疗费用难以控制。医疗消费存在严重的信息不对称性，其消费行为很容易受医疗机构、医生的诱导和病人自身的浪费，使医保基金使用效率降低。

1.2.3 参保人员年龄结构老龄化增加基金压力。按国际通用标准，65岁以上老年人口占总人数比重超过7％即为老年型人口。2008年，我国65岁以上老年人口已达到1.1亿人，占总人口13.2亿的8.30％［2］，中国是在人均收入较低、社会保障制度还没有健全的条件下提前进入老龄化社会。据卫生部调查，老年人群中60％～70％有慢性病史，人均患有2～3种疾病，且老年病多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、骨质疏松症和精神病等慢性病，医疗费用支出大。我国城镇职工基本医疗保险制度的缴费政策是按在职职工工资总额的一定比例筹资，退休人员单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。随着人口老龄化趋势加强，退休人员比例增大，势必造成人均缴费下降，人均支付额上升，进而影响到整个统筹基金的收支平衡。

1.2.4 资源配置不合理，社区卫生服务体系不健全。社区医疗卫生服务机构在保障城镇居民健康，疾病预防、康复中起到举足轻重的作用。目前我国有些地区社区卫生服务体系建设不健全，不具备完善的医疗服务能力，而且即使有很多符合条件的社区卫生服务机构也没有纳入医疗保险定点范围。除了社区卫生服务机构建设问题之外，我国总体上尚未建立和完善参保居民就医的基层定点医疗机构首诊制度和未能健全双向转诊办法，这些都是造成社区卫生服务机构门庭冷清的重要原因。这些因素使社区卫生服务机构未能在降低医疗成本方面发挥优势，对保障城镇居民基本医疗需求方面也还没有做出应有的贡献。

1.2.5 不注重预防问题。在现今的医疗保险制度下，预防费用属于门诊范围，需个人自付或从个人账户中支付。个人往往考虑费用负担问题而不去就医。国内外的经验证明，预防是控制疾病最好的方法，可以节约大量治疗费用，因为预防的费用效益之比往往高达1∶50［3］。

2 现代医学模式对我国医疗保险制度的挑战

对医学模式的认识不足或者根本不认识，医疗保险体系就不可能健全和完善。我国目前存在医疗保险覆盖面低，且保障水平、医疗保险基金利用效率不高，医疗费用上涨过快等问题，除了政府的投入不足以外，也与对医学模式的转变认识不足有关。如慢性病的增加对医疗保险费用的支出理所当然会大幅度增加，但这种增加，是以卫生总费用（即国家、社会和个卫生费用总和）增大为主要表现。如果没有意识到导致这种卫生费用增大的真正原因在于疾病谱的转变，或是医药卫生体制的改革不能积极地参与到医学模式的转变过程中，只是单纯地提出降低单个病种医疗费用，而不是以现代医学模式为指导从医疗保险制度入手来减少慢性病的发生，那么将对现今的基本医疗保险体系造成巨大的挑战。

在以生物-心理-社会医学模式为主要内容现代医学模式视角下，医疗保险制度的基本目标是预防疾病、救死扶伤、保护健康、降低疾病风险、改善生活质量，进而促进社会稳定。然而现阶段医疗保险制度距此目标还有一段很长距离。医学模式从单纯的生物医学模式转向生物-心理-社会医学模式，使人们认识到疾病的发生不单纯是细菌等生物学原因，人们的心理状态、生活习惯和社会环境也会对健康发生影响，比如吸烟可能导致肺癌等一系列疾病，改变这种不良习惯就可能减少疾病的发生，相应减少医疗保险费用的支出。随着经济状况的改善，广大群众的健康意识和健康需求明显增长，越来越关注自身的健康利益，呈现健康需求日益多样化状态，已不再仅仅满足于对疾病的防治。这些都将影响到医疗保险范围的选择，有限的医疗保险基金能否合理的分配，现代医学模式中医学目的能否实现。

3 现代医学模式对完善我国医疗保险制度的启示

3.1 将预防保健纳入医疗保险基金支出的重点，建立激励自我保健的医疗保险制度

现代医学模式要求医学从单纯的临床治疗模式转向疾病的三级预防模式。大病多数因不知道正确的预防方法或因小病积重难返，一直倍受重视的疾病治疗保障措施只能发挥亡羊补牢的作用，而重视预防保健这种防微杜渐的措施不仅能真正发挥提高整体健康水平的作用，还能降低大病医疗费用、医疗保险费用支出。现在主导疾病谱的慢性病病因主要是由于不良的生活行为习惯以及心理社会因素所导致的，通过正确的预防方法可以有效防止。这就要求医疗保险机构在强调对医疗服务供方的监督外，还应十分重视对人群的预防医学方面的服务，改革医疗保险险种设置和建立激励自我保健医疗保险制度，对能够进行自我保健的人群进行适度的奖励，从而从根本上降低医疗资源的过度使用和浪费。因此，医疗保险机构应“服务先行”，在补充医疗保险计划中为参保人群制定包括预防、治疗、康复和护理在内的多重健康解决方案。［4］

3.2 将心理服务纳入基本医疗保险范围

在生物-心理-社会医学模式的指导下，健康不仅是身体没有疾病，而且要有和谐的人际关系和社会心理氛围已经成为共识。为了使人们更好的享受生活，达到保障人人享有健康的最终目标，医疗保险服务应从生理服务扩大到心理服务。心理疾病会诱发身体功能紊乱或器质性损害，从而产生生理疾病，巨大的心理压力也是导致疾病谱变化的一个主要原因。当今社会是一个竞争激烈的社会，人们心理疾病危险因素不断增多，要满足人们日益多样化的健康需求，心理服务应当纳入医疗保险项目范围。

3.3 促进基本医疗保险转变为健康保险

人口老龄化、疾病谱变化带来人口健康和医疗服务需求改变。人们逐步开始意识到健康可以自身管理。基于对现代医学模式的健康观念，应拓宽基本医疗保险的范围，逐步实现由医疗保险向健康保险的过渡。目前，中国正在逐步完善社会基本医疗保险体系，其基本原则是“广覆盖、保基本、可持续”，即尽可能最大范围内保障最基本的医疗需求。由于其筹资能力的限制，只能提供最基础的保障，如给付条件为医疗费用支出、对支出项目进行了限制、规定了封顶线和报销比例等，无法满足人们健康生活的全部需要。因此，通过商业健康险等形式的健康保险既可以使这些公民得到更好更多的医疗保障，又可以降低国家医疗负担。另外，健康保险种类灵活多样，可以满足被保险人多方面的健康保险需求。

3.4 完善社区卫生服务并加大其在医疗保险支付的比重

在完善医疗保险制度建设时，应重视社区卫生服务作用。开展社区卫生服务是满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，提高人的健康水平的重要保障。社区卫生服务可以为参保人员提供以门诊为主体的第一线医疗照顾，是参保人员最先接触、最经常利用的医疗保险服务；社区卫生服务以提高生命质量为出发点，把人作为社会人，全面考虑其生理、心理、社会需求，并通过健康教育等干预方式增进社区居民健康。因此，社区卫生服务的发展符合生物-心理-社会医学模式发展方向的要求，只有加大社区卫生服务在医疗保险中的支出比重，才能发展社区卫生服务，充分发挥其所拥有的功能。

［1］卫生部.2009中国卫生统计年鉴［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2009.

［2］中国统计局.中国统计年鉴2009［M］.北京：中国统计出版社，2009.

［3］王文娟，陈岱云.中国医疗保险的现状与发展趋势分析［J］.理论学刊，2009，10：51-55.

［4］赵林海，江启成，汤质如.现代医学模式对我国社会医疗保险制度可持续发展的启示［J］.中国卫生经济，2005，24（7）：27-29.

耿仁文：南方医科大学南方医院院长，教授。

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