公立医院体制改革探索与实践

■ 刘晓程 董 军

公立医院体制改革探索与实践

■ 刘晓程①董 军①

公立医院 体制改革

从取消行政级别，推行院长负责制；精简组织机构，推行人事制度改革；严格成本核算，推行财务制度改革；推行医院后勤改革，实行全面社会化等四个方面介绍了泰达国际心血管病医院创新管理体制的做法。围绕建设医院坚持人性化和现代化两个标准，经营医院高举人道主义和市场经济两面大旗的实践进行了阐述。并就公立医院改革的相关问题进行思考与探讨。

①泰达国际心血管病医院，300457 天津市经济技术开发区第三大街61号

Author’s address：Teda International Cardiovascular Hospital, no.61, the 3rd Street, Economy and Technology District, Tianjin, 300457, PRC

泰达国际心血管病医院（以下简称“泰心医院”）是天津经济技术开发区投资兴建的一所公有制非营利性三级甲等心血管病专科医院[1]，于2003年9月竣工开院。从2004年到2009年，医院的年门急诊量由1.35万人次增加到10.11万人次；年住院患者数由1630人次增加到7637人次；平均住院日由10.7天下降至9.1天。医院已为包括港澳台在内的全国所有31个省、直辖市、自治区及美、德、加、俄、黎等国家的3万多名患者实施了心脏手术和介入治疗。

医院先后通过了天津市三级甲等医院评审、中国合格评定国家认可委员会（CNAS）ISO 15189医学实验室认可、美国病理协会对中心实验室的CAP认证、国家食品药品监督管理局对心内心外两个学科的GCP认证以及美国国际联合委员会（J oint Commission International，JCI）[2]认证。

1 创新管理体制

1.1 取消行政级别，推行院长负责制

1.1.1 实行政事分开、管办分开。医院在建院之初即打破了传统的行政体制，确立自身为无行政级别的事业单位。政府与医院之间的关系不是直接行政管理关系，而是所有者与经营者的关系。天津经济技术开发区管委会作为所有者拥有医院的所有权，负责聘任院长，并确定院长工资，授权国有资产管理机构对医院资产加以管理，通过审计机构对医院进行考核监督，并通过开发区文教卫生局对医院进行行业管理。

1.1.2 医院拥有管理和经营权，实行独立法人院长负责制。院长全权负责医院的经营管理，独立承担法律、经济、民事责任，对医院资产的所有者负责。包括副院长在内的所有医院员工，由医院院长聘任，院长办公会确定医院职工的工资。同时，医院重大事项经九大委员会和职代会论证审议，努力在科学民主决策的基础上，由院长办公会主持日常工作。

1.2 精简组织机构，推行人事制度改革

1.2.1 医院组织机构扁平高效，实行医院政工管理组织结构。党办、组织部、宣传部、监察部、保卫部、工会、团委等不设专职岗位，全部实行兼职。医院绝大部分编制用于临床和医技一线部门。医院共有人员509人，其中行政管理人员只有23人，仅占4.5%，只设正副院长各1人，院长兼党委书记，院办5人，负责行政、法律、外联、宣传四项工作，人力资源部2人，质控中心2人，医务部3人，护理部4人兼管院感，后勤部5人。不仅如此，凡能外包的工作一律外包，如总机及呼叫中心、医院的中英文网站、影像制作、网络医疗等通常被视为重要甚至机要的工作均交给专业公司去做，事半功倍、物美价廉。先进的生产关系必然解放生产力。手术室只有l2名护士，每天最多却能完成11台心脏手术；导管室只有9名护士，每天最多完成了57台介入检查和治疗。

1.2.2 按岗定编，按能力定岗。在用人制度方面，医院根据事业发展情况科学合理核定人员编制。对职工采用岗位管理取代身份管理，面向社会招聘，实行真正的全员聘任制和考评制度，所有应聘员工档案均存放在开发区人才交流中心。实行评聘分开的选拔用人制度，高职称、高学历可能低职位聘用，而低职称、低学历也能高职位聘用，为具有良好医德医风、管理能力和业务技术水平的人搭建“舞台”，让他们施展才华、实现自我、贡献事业。

1.2.3 自定薪酬体系，绩效不与收入挂钩。医院薪酬由基本工资、岗位工资和绩效工资构成。全院分成6档18级工资，每级又分成若干亚级。每一个级别都有明确的岗位职责要求，根据院龄及年度考核决定每年基本工资的晋升。医院对专家和有贡献的中层干部发放年薪及特殊津贴。员工的社会保险按照企业方式办理，“五险一金”全部纳入社会保障体系。绩效工资按照科室和护理单元依据病种或项目的工作质量、数量、技术难度、效率（平均住院日）、满意度和科室成本比等考核按月发放。这种不与收入挂钩而只与成本挂钩的绩效工资核定原则，从根本上杜绝了员工“向钱看”的欲望，使他们只有努力多做重大手术、提高工作效率、降低运营成本，才能合法而有尊严地获得物质利益，从而实现了医生——医院——患者——社会多重利益的高度和谐一致，从根本上杜绝了红包。

1.3 严格成本核算，推行财务制度改革

天津开发区管委会指派财务总监，对医院进行财务监管。医院实行总会计师制度，严格执行年度预算，实施院科两级成本核算，并开展了医院项目成本的研究，分析医院各技术项目的成本和盈亏情况。医院开业第5年自给率即已达到96%。

1.4 推行医院后勤改革，实行全面社会化

医院的园林绿化、楼宇维护、保安保洁、水暖电气、缝纫洗涤、生活护理、餐饮服务、导诊服务等全部实行社会化管理。后勤部仅负责监督后勤服务质量，控制后勤服务价格，保障医院正常运转。仅此一项，每年就能为医院节省六七百万元的人力成本。

2 建设医院坚持两个标准

2.1 人性化标准

为了实现以优质、便民、高效的服务，真正体现以病人为中心、全心全意为患者服务这一宗旨，医院在环境、流程、标识、服务等方面时时以病人为中心、处处方便患者，体现对患者浓厚的人文关怀。

尺寸：Ø1.0 m×1.1 m。停留时间，40 min。用来储存物化处理的出水，保证生化处理系统进水的稳定。

医院环境明净、敞亮、美观、舒适、温馨，中英文标识清晰，各种服务设施齐备。门诊和住院部入口都设有与汽车道平行的长廊，不管雨天还是雪天，下车的患者都不会被淋；挂号收费处、药房均采用开敞式空间，患者与工作人员之间取消了玻璃窗和铁栅栏；候诊患者可以免费饮用医院自制的纯水，观看等离子电视；患者不必尴尬地拿着大小便标本到处找化验室，而是通过专为取排泄物样本而设计的厕所的传递窗把样本放到另一侧的收集处；在国内首家采用不设门的迷路式卫生间，将手拧式水龙头全部更换为感应式水龙头，从而可以有效减少医院感染。在分为六个档次的病房中都为每位患者配备了电话和薄屏彩电，方便患者沟通、获取信息和休憩，以舒缓患者压力；医院免费为患者提供营养合理的一日三餐和水果，还免费提供护工服务；医院病房在国内率先应用高级静音滑动门，达到了对危重患者完全无障碍设计；医院在每一病区中专辟宽敞明亮的日光厅供患者活动、与亲友会面；在手术室和ICU门外设立了千余平方米的亲友等候区和24小时餐厅，让家属和亲友可以在宽松温馨的环境中度过焦虑的等候时光；医院完善了探视制度，病区实行了无陪伴管理，通过指纹锁和电梯控制卡，控制非探视时间外部人员随意进入，为保证临床诊疗和患者休养提供一个安静的环境。

医院门诊流程设计顺畅合理，取号、挂号、就诊、检查、取药，从左到右走一圈就完成了，大大节省了就诊患者往返奔走的时间。医院实行门诊预约挂号，现场挂号使用了银行式取号系统和中英文视听叫号系统，方便患者就诊。挂号后免费为患者提供包含个人信息的可充值IC卡，医生诊疗时可在诊室直接划转检查和药品费用，患者凭卡即可直接检查取药，免去反复排队交费的麻烦，大大缩短了就医等候时间。医院仪器检查项目集中在一条不到60米长的走廊两旁，极大地方便了患者检查。

服务周到细致，注重与患者及其家属的沟通。护士服务耐心周到细致，不仅向患者介绍病情，还通过各种方式主动帮助患者舒缓压力。在手术室、导管室、ICU和CCU专设了病情介绍室，用于向患者家属详细介绍患者病情和治疗过程，同时也保护了患者的病情隐私权。对于术后隔离患者，每天都向家属交待病情，在ICU、CCU还安装了视频探视系统，家属与患者可以通过视频直接对话。医院的二期网上探视已开展实施。家属远在天涯海角，只要能上网即能探视家属。三期手机探视也将付诸实施。

以重视护理工作、提高护理地位为切入点，全面提高护理水准、提升服务品质[3]。主要做法有：医院最大限度地保障临床护理岗位的护士配置；医院赋予护理部责、权、利一体的垂直管理职能；首推护理临床路径[4]；护理站是“机场”，而医疗服务是“飞机”的灵活机动的管理模式，以及大力推行优质护理服务示范工程活动。

2.2 现代化标准

医院广泛采用信息技术和其他各种现代技术，贯彻医院的服务理念，支持临床服务，实现确保安全、提高效率、控制成本、改善服务、方便患者等目标。

2.2.1 数字化医院雏形[5]。医院信息系统(H IS)、影像归档和通信系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）和临床信息系统（CIS）系统构成了医院诊疗、管理信息现代化的基础，使患者就诊实现了无纸化。从门诊电话、电子邮件预约挂号到门诊收费一卡通，免去了多次排队划价、交款的繁杂过程，并与医疗保险信息系统相联接，直接交付患者应缴部分；从医生和护士的临床路径信息系统到检验科全自动前处理系统（条码扫描自动运送、离心、去盖、分注、取样的检验流水线），从放射科、超声科等影像科室无胶片化到各医生工作站可随时调阅查询各资料，从医生护士计算机移动查房到采用腕带式条码识别系统，进行患者身份识别与检查、检验、治疗、护理核对，大大地提高了医疗护理质量、工作效率和患者安全。

2.2.2 医院与天津移动公司联合开发了国内首个“医患通”网络平台。通过呼叫中心、短信、互联网、手机上网、视频通讯等信息技术手段，搭建起医院与患者、医院与医生、医生与患者之间的信息化沟通平台，让患者可以随时与医生联络，病情变化可以最快速度得到诊治，还可以实现远程医疗、远程会诊等跨地域的服务和合作。

2.2.3 运用各种物流技术。国内首批两台与电子处方和收费联动的自动包药机，打破了传统的药房工作模式和发药程序，实现了按顿包药和顿服，既保证患者安全用药，又极大地方便了患者，减少了医院的人力成本。四通八达的自动物流传输系统提高了医院的物品传输效率。

另外，2.5米/秒的13部高速电梯，大大提高了纵向人流的运载效率。

3 经营医院高举两面大旗

3.1 高举人道主义大旗

医院坚持在医疗面前人人平等的人道主义原则，通过与医保部门合作，逐步推出单病种收费系列标准，以低廉的价格和优质的服务为患者解除疾苦。2004年，医院与市社保基金管理中心签定了对三个心外科病种按单病种进行费用结算的协议，继而又扩大了五个心内科单病种项目。结果医保支付金额比天津市平均结算金额降低了19.6%，而患者个人担负金额平均降低了37.6%。医院被评为天津市15家“基本医疗保险诚信建设A级诚信单位”之一。国家统计局城调大队和天津市卫生局纪检组对天津市48家医院出院患者入户调查显示，本院综合满意度为100%。唐山市医保局、廊坊市医保局相继打破区域医保界限，将本院纳入医保定点医院。医院将临床路径管理定为一项重要措施，使平均住院日由10.7天降到9.1天。医院坚持合理用药和检查，支架甚至起搏器植入术后从不注射抗生素，心脏手术后也仅用24小时抗生素，使药品收入只占总收入的13%。

为了让群众能看得起病，医院与国家民政部、中国社会工作者协会等六家中外政府和NGO慈善机构签约，执行救治孤儿的“明天计划”、“爱佑童心”等项目，六年来，已为来自27个省、自治区的3700多名孤贫儿童做了心脏手术，成为国内救助孤贫儿童数量最大的医院。这一义举带来了极大的社会反响和爱心救助。

医院与市儿保所联手为全市儿童开展先心病筛查。自2004年至今，在272226名儿童中已检出8222个先心病患儿，使有适应症的患儿及时接受了手术。至2009年，医院年筛查量达到8.2万儿童，使天津成为我国第一个对出生儿童进行“零网眼”先心病筛查的省级单位。

3.2 高举市场经济大旗

医院在平等医疗的人道主义前提下、在保证公益性的同时，按市场规律运作，细分消费人群，提供多层次服务，积极发展非基本医疗服务，为有更高需求的患者提供不同星级标准的消费环境和套餐式服务，实现“雅俗共赏”。除了标准两人间外，医院还设有大两人间、小单间、大单间、套间和面积达1200平方米的豪华套间，优质优价，让患者各取所需。

为了让低收入患者看得起病，标准小两人间病房只收80元床费。各个层次病房的空间、服务设施和收费标准虽然不同，但在基本生活水准和医疗水准上一视同仁。即使在标准小两人间病房也有中央空调，配备了符合人体力学的进口病床和无障碍卫生间，为每位患者配备了电话和薄屏彩电，还免费提供纯净水、三餐和水果，并在需要时免费提供护工。这样既保证平民百姓能看得起病、看好病，也能让有更高服务需求的患者得到满足，从而以富济贫、以丰补歉，人道主义和运营效益两者兼顾。

开院七年来，医院已收治了来自全国各省市自治区的从14天到82岁的3万多名患者。良好的技术，舒适的环境也吸引了来自美国、加拿大、英国等外籍患者。美国Global Benefits Group等多家国际保险公司与医院签约。美国《华尔街日报》2007年1月 4日有史以来破例以整版篇幅高度赞扬了医院，题目是《中国医院贫富同仁》。

4 思考与探讨

4.1 政府简政放权是医院体制改革的前提

天津经济技术开发区党委和管委会积极支持医院进行全面管理、体制创新，使医院完全去行政化，彻底“松绑”。这是公有制医院体改的必要前提。

4.2 政府投入与支持是医院体现公益性的关键

七年来，天津开发区管委会在发展经济的同时对社会事业的发展非常重视。泰心医院总投资7.2亿元，建筑面积7.6万平方米。开业以来，开发区管委会持续对医院的公益性提供合理的补偿，保证医院的健康发展。

4.3 全新的运行机制是医院充满活力的基础

公立医院实行政事分开、管办分开，建立协调、统一、高效的管理体制，明确界定所有者和管理者的责权，建立真正意义上的医院法人治理结构，有效地调动了院长和全院员工的积极性。

深化公立医院人事制度、财务管理制度和收入分配制度改革，对加强公立医院内部管理、落实各项医院管理制度、保障医疗护理质量、提高服务效率、控制医疗费用、方便群众就医诸方面均起到了非常积极的推动作用。

医院的管理体制和科学激励机制，让员工、科室、医院和患者的利益都紧紧地融为一体，使医院在力求通过提供更多更好的医疗服务奉献社会、回报社会的同时，与国家和人民利益并行不悖地获得更大的发展空间和更快的发展速度。

4.4 先进的医院文化是持续发展的保证

泰心医院秉承“博爱、济世”的院训，力求用坚定的信念和务实的行动，使患者可以花相同或更少的钱，但享受到更高水准的医疗和服务，让普通百姓真正体会到自己是医疗消费的“上帝”。

医院积极参加各项社会公益活动，奉献爱心。为解救先心病孤贫儿童，全院上下夜以继日地工作。没有劳务费，没人抱怨；病房人手不够，医生、护士加班加点，有的人一周都回不了家，但他们说“心甘情愿”；听说血站没有血了，大家纷纷登上了采血车无偿献血。泰心医院的义举感动着更多的人去传递爱的火种。

泰心医院的医护人员经过七年的艰苦卓越的创业，更加坚定了把医改进行到底的决心和信心。我们深知，这只是万里长征走完的第一步，医院的改革发展任重道远。我们决心继续努力奋斗，和全国600万同道携手并肩，共同去迎接华夏大地杏林中的春天。

[1] 刘晓程.我们种着一块改革“试验田”[J].中国卫生,2009,(9):59-60.

[2] 美国医疗机构评审国际联合委员会.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[M].3版.陈同鉴,王羽,周简,译.北京:中国协和医科大学出版社,2008.

[3] 刘亚平,董军,马力.提升医院临床护理服务质量策划与实施[J].中华医院管理杂志,2010,26(5):325-328.

[4] 董军,刘亚平,周亚春,等.临床路径标准制订方法与实践[J].中国医院,2009,13(6):11-15.

[5] 李军,高云飞,张赞,等.医院JCI认证与信息化建设[J].中国数字医学,2010,5(10):89-91.

Exploring and practicing on public hospital system reform

LIU Xiaocheng, DONG Jun

Chinese Hospitals.-2011,15(1):3-6

public hospital, system reform

The innovations on hospital management system in Teda International Cardiovascular Hospital were introduced. The innovations included abolishing administrative rank and introducing director in charge, simplifying organization and promoting personnel system reform, developing cost accounting and introducing financial system reform, introducing logistics outsourcing. Based on the principles of humanity and modernization, hospital operation focused on humanitarianism and market economy. Relative questions on public hospital reform were also discussed.

董军：泰达国际心血管病医院副院长。

E-mail：dongj@tedaich.com

2010-11-15](责任编辑 张晓辉)