医院质量管理与持续改进理念的实践

■ 董 军 刘亚平 周亚春 房振环

医院质量管理与持续改进理念的实践

■ 董 军①刘亚平①周亚春①房振环①

医院质量管理 持续改进

针对患者安全危害，提出在认识问题上注重系统问题、不良事件上报和建立安全文化；质量目标与行为的关系、质量从“问题”开始、质量常态和“柔软质量管理”的理念；持续质量改进，主要是过程改进、持续性改进和预防性改进等三个方面分别阐述了安全、质量与持续质量改进理念。结合医院实践，介绍了改进质量管理体系、推行安全主题培训、引入第三方促进、实施临床路径、开展全院性安全落实活动以及建立数据、分析与持续改进制度的做法与成效。

①泰达国际心血管病医院，300457 天津市经济技术开发区第三大街61号

Author’s address：Teda International Cardiovascular Hospital, no.61, the 3rd Street, Economy and Technology District, Tianjin, 300457, PRC

医院质量的焦点是患者安全。医疗卫生体制改革的深化，使医院面临新的挑战。医院必须适应改革新形势，通过医院质量管理和持续质量改进，提高医院效益、效率和竞争能力。

1 理念

1.1 安全

1.1.1 认识患者安全。患者安全通常是针对危及患者生命或造成严重后果的事件。其特点：（1）来势突然而凶猛，必须是事前有准备才能应对；（2）往往是群体性的伤害，而不是某个人。例如失火、医院感染等。（3）可预防性。据文献报告[1]，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中患者死亡占3%～13.6%，永久伤残占2.6%～16.6%。而这些事故中的27%～51%是可以预防的。

1.1.2 系统问题的理念。凡是不良事件绝大部分是系统问题，如人力资源、物

资保障、规章制度等。因此，不是一个人的问题，主要是组织和领导问题。

1.1.3 不良事件上报的理念。预防不良事件发生最重要的方法就是要勇于正视不良事件，鼓励上报。建立有效的不良事件报告制度和处理预案。例如：谁或什么事故？何时发生？在哪里发生？发生了什么？导致什么实际的伤害？再发生的可能性等。事实上，上报一方面能够尽快采取措施，阻止事件继续。另一方面，进行调查分析，确定起因，提出预防措施。

1.1.4 安全文化的理念。安全必须是全体人员参与，形成安全文化[1]。（1）报告文化。建立医院事故通报系统AIRS(Advanced Incidents Reporting System)，对事故做成因分析；（2）公正文化。公开披露、公平承担责任；（3）学习及分享文化。系统改善、安全警示、通讯等；（4）灵活沟通文化。

1.2 质量

1.2.1 目标与行为的关系。21世纪的质量以其超严的质量要求为标志[2]。这种超严的质量要求意味着“零缺陷”，按照6西格玛不合格率标准，是一百万个产品中出现3.4个不合格。目前医院质量缺陷指标，如医疗差错率、术后并发症发生率、误诊误治率等还处于百分之几和千分之几的位置。所以，有人认为这是一个理想化的目标，几乎是不可能的。

正是为此，我们要有“目标与行动”的理念。这个理念的关键是医疗本身是保障生命的行业，人的生命只有一次，尽管是1%的缺陷，对于一个人而言，它却是100%的。因此，我们要有这样的目标，更要有为之奋斗的行动，努力降低缺陷率。

1.2.2 质量从“问题”开始。什么是质量？已有明确地概念阐述。我们引入“质量就是问题”，“质量从问题开始”的理念，就是说有没有“问题意识”、能不能发现问题和能不能意识到问题的后果和严重性是质量的最大问题。1.2.3 质量常态。质量常态是指任何时候一样、任何岗位一样、任何人员一样，检查和不检查一样。也就是质量标准已经成为每一位员工的行为，已经形成规律性地惯性运转，形成了医院的质量文化。

1.2.4 “柔软质量管理”。它是指千方百计提高人的质量，以人的质量去保证医疗质量和服务质量。重要的方法是培训与教育、全员参与、激励与奖励等。

1.3 持续质量改进

1.3.1 过程改进理念。质量改进通过改进过程而实现。在整个医疗过程中，患者门诊诊疗(挂号、就诊、检查、治疗、取药)和住院患者诊疗(门诊、预约住院、办理住院、检查诊断、治疗或手术、治愈出院)全过程构成质量环，每一个质量环过程直接影响和决定医疗质量和服务质量。因此，对质量环的管理，首先要对全过程细化分解，直到质量环过程的最基本单元，从最小单元的质量问题进行研究改进。在上述质量环中，支持或者辅助医疗的环节特别重要，特别是手术室、麻醉科、医技辅助诊断的质量和效率。

1.3.2 持续性改进理念。质量改进模式一般为“……—改进—巩固—改进—巩固……”。改进的前提是以现有医疗质量过程为基础，针对不良事件，或者患者的不满意等问题，进行分析，寻找原因，打破现状，解决问题，提高质量，完成这一阶段质量改进。

1.3.3 预防性改进理念。质量改进的重点在于预防问题的再发生，而不仅仅是事后的检查和补救。医疗质量改进的关键是要消除、减少医疗隐患，防止医疗差错的再发生，只有事前质量控制，才能达到永久性的、根本性的质量改进。

2 实施与成效

2.1 改进质量管理体系，切实发挥职能作用[3]

医院三级质量管理的组织构架，分为决策层、管理层和执行层。根据医院实际，强化科室主任和护士长在质量管理的管理职能。我们的做法是将质量管理、安全管理、学术委员会、药事管理、设备管理、输血管理、病案管理、医院感染管理和伦理委员会等九大委员会的管理职能和科室行政管理职能整合成一体，纳入科室日常管理工作，包括计划、检查、评价和改进。具体方法如下：

2.1.1 九大委员会议内容纳入月中层会议。一是按计划定期召开各委员会会议，由各委员会秘书提出申请，按月安排与每月中层会同时召开，非委员列席参加。二是部分重要内容，规定每月通报。例如，质量委员会每月通报病种费用和平均住院日情况；药事委员会每月都要通报抗生素预防用药情况；医院感染委员会通报快速手消毒液使用量情况。三是建立医院质量管理网站，定期公布各委员会工作计划、简报和质量检查考评结果。

2.1.2 保证规章制度的有效性，定期修改完善。主要包括：（1）外来文件管理。将新下发的国家相关及行业法律法规、行业标准、规范和制度及时汇编成册，下发学习使用。例如，2010年卫生部颁发的临床路径、《住院患者基础护理服务项目（试行）》和《基础护理服务工作规范》等；（2）针对医院实际工作，修改院级文件。包括岗位职责、工作制度等。2010年医院重新修订了临床诊疗规范4本和临床路径14个，护理评估9项，患者教育手册5种，包括《单病种宣教手册》、《患者服务指南》、住院患者须知以及门诊预约流程、医技科室介绍等。

2.1.3 编写《学标贯标 知道做到》手册。“知道做到”的思路得来于古人王守仁的知行合一。即所谓认识事物的道理与实行其事是密不可分的。我们把这一哲学观念运用在推行医院质量活动中。

《学标贯标 知道做到》手册是由院长牵头组织的由医院管理专业、医疗、护理、药剂、设备和后勤等人员共同参加编写制定。主要内容包括医院的规章制度、职责相结合、诊疗流程、SOP文件和实施要点等。人手一册，可供医务人员随时查阅、通俗易懂，并具有良好的实施效能。科室常常利用早交班时间学习手册内容，考核医护人员对标准的掌握情况。

2.2 推行安全主题培训，引入第三方促进

2.2.1 安全行动是安全主题培训的一种方式。做法是：（1）选择一个主题（安全重点和问题）作为安全行动项目；（2）各个科室选拔安全行动代表；（3）活动方式为互动式；（4）设计每一次安全行动项目会标，展示活动主要内容；（5）主持人为本次安全行动项目的负责人，事前要精心设计，除准备展板和学习资料外，还需针对医院各类人员准备不同的案例。同时采用提问、PK、模拟、表演和考试等方式来促进其效果；（6）安全行动代表除参加医院安全行动活动外，最主要的职责是科室培训的组织者和传达者，将安全行动的内容传到每一个人是其首要责任。

2008年6月～2009年5月医院共举行了28次安全行动，分别为国际安全目标6个专题，护理评估与护理质量等8个专题，以及手术分级与授权、不良事件报告、病案书写质量、镇静药物管理与使用等，均取得良好效果。

2.2.2 借助第三方医院管理专家团队检查指导医院安全质量工作[4]。通常以暗访方式，不暴露身份，以患者或患者家属身份对医院进行调查和检查。

2009年上半年我院实施了4次第三方促进，每次由2～3位专家组成，前两次以专题为主，例如护理、药品管理、医院感染控制等，后两次模拟JCI评审进行全院性检查，包括规章制度和文件、医疗护理（流程、患者评估、患者权利与义务、手术、药品管理、麻醉、健康教育等）、环境设施设备等，主要针对医院的系统问题、执行力问题、管理问题提出改进建议。

第三方促进，一方面由于第三方站在患者的角度，模仿患者和体会患者感受，得到的是患者的第一手资料，更加真实可靠，可信度大；另一方面第三方站在医院管理专家的角度审视和检查医院，对医院工作存在的问题，尤其是规章制度的不落实情况很敏感，也很公平，他们不受医院某些“人情”因素的影响，因此，对质量促进和推动起到了很好的效果。

2.3 实施以临床路径为核心的规范化诊疗管理与改进

医院自2006年1月正式开始实施临床路径，通过临床路径的标准制订、实施、变异与统计分析等来实现持续质量改进，提高医疗护理质量。

2.3.1修改完善临床路径标准[5]。包括诊疗标准、护理标准、医疗护理质量管理标准（核心规章制度、病案质量管理、医院感染管理等）和病种医疗费用和平均住院日控制标准。

2.3.2 设计和开发了临床路径信息系统[6]。与医院信息系统（HIS）和患者安全信息系统整合，为临床医师和护士提供了实施临床路径平台。

2.3.3 临床路径应用。（1）医院10个临床路径可覆盖90%的住院患者，并纳入科室质量绩效考评；（2）2007年与天津市医疗保险签约，实行3种手术按病种付费，使得患者、医疗保险机构和医院三方满意。2008年唐山和廊坊医疗保险局，先后批准我院作为其跨省市医疗保险单位。

2.3.4 效果。2009年医院平均住院日9.3天，药品费用占总收入13%，国家统计局城调大队和天津市卫生局纪检组对天津市48家医院的出院患者入户调查，我院获得综合满意度达到100%。

2.4 开展全院性安全落实活动

2.4.1 切实落实国际患者安全目标。一是建立医疗不良事件分类与报告系统，随着不良事件报告意识的提高，不良事件报告自觉性大大提高，对医院感染、压疮的防治起到积极作用；二是开发了患者识别信息系统，对患者、用药、检验、手术都进行条码扫描识别核对，确保正确识别患者的落实；三是2009年重新改造了垃圾站，并将全院的手动水龙头改造为感应式水龙头，新装干手器72个，并在所有病房门口添置快速手消毒剂，以确保预防医院感染的落实；四是新建电梯磁卡授权管理与控制、病区监控设施与指纹锁管理和可视性电话探视系统，保证无陪护下的病区安全。

2.4.2 建立突发紧急事件处理应急预案。建立了12个突发事件（如火灾、地震等)应急预案，并定期演练。同时，建立了总值班每日巡检制度，按照拟定的巡检点进行检查。

2.4.3 设备安全管理。将全院设施设备分为医疗、后勤和信息三类，全院采用统一的设备管理标识系统，即绿色、红色和黄色，分别表示运行正常、故障停用和限制使用。并新建设备维修记录标识，记录每一台设备维修时间、保养人和下次维修时间。设备使用科室指定专人管理，保证设备使用前的人员培训，并对设备使用维修情况进行详细记录。2.4.4 开展全员性“小措施 大安全”的持续改进活动。这一活动的指导思想是让医院医师、护士、技师、药师等全院员工直接参与安全和质量活动。做法是以科室或项目小组为单位，自我启发，指出问题并提出改进措施，自我组织试行和不断总结，认为效果满意，可推荐到医院质量管理委员会，经批准后，由医院管理职能部门进一步总结，形成规章制度、指南或SOP文件等在全院推广应用。

2008年～2009年医院共建立40余个项目，其中有23项被医院质量管理委员会认为成功案例在全院推广。例如患者腕带标识，项目小组成员在腕带上加了红、蓝、黄三种颜色的圆点，红色表示有过敏史，蓝色表示有传染性疾病，黄色表示回民，让护士、医生、护理员、配餐员、保洁员等每一个工作人员警惕、小心，规避风险。

2.5 建立数据、分析与持续改进制度

2.5.1 确立20个临床和管理监控项目。采用质量改进优先级项目的选择方法，制定了42个持续质量监控指标，并分别规定监测频率（月或季度）和项目负责人。主要包括患者评估、实验室服务、放射和影像诊断服务、外科手术、抗生素和其他药品使用、医疗差错和临界差错、麻醉和镇静使用、血液和血制品使用、病案质量、感染控制、监测和报告、药品采购、法律法规要求报告、风险管理、设备利用管理、患者及家属满意度、员工满意度、患者信息统计、财务管理以及危害患者家属和员工安全事件等。其中：（1）病种质量指标，如平均住院日、总费用和费用构成；（2）患者满意度；（3）医疗缺陷和不良事件，例如压疮、跌倒和医院感染等作为每月中层会议的重点报告。

2.5.2 确立持续质量改进项目。对各级各类的质量评审中提出的不合格项，采用根源分析法（RCA）进行分析，按照PDCA方法进行改进。例如，2008年第三季度发现门诊检验报告时间过长，为此将其列为项目指标，有质控中心牵头，分别记录每一患者检验结果的报告时间，按照PDCA方法和步骤，分析原因，采取纠正措施，进行持续监测和改进，取得了满意结果。

[1] 王吉善.国内外医院质量评价的进展与展望[J].中国医院，2008,12(6):1-3.

[2] 董军.21世纪的医院管理挑战[J].中国卫生质量管理,2003,50(1):26-28.

[3] 董军,刘亚萍,周亚春,等.学习JCI标准,推进医院质量管理体系建设[J].中华医院管理,2010,26(5):321-334.

[4] 刘庭芳.医院第三方评鉴与监管模式[J].中国卫生,2009,(9):48-49.

[5] 董军,刘亚萍,周亚春,等.临床路径标准制订方法与实践[J].中国医院,2009,13(6):11-15.

[6] 董军,李军,周亚春,等.临床路径信息系统设计与应用[J].中国卫生质量管理,2007,14(2):67-70.

Practice on hospital quality management and its continuous promotion

DONG Jun, LIU Yaping, ZHOU Yachun, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(1)：7-9

hospital quality management, continuous promotion

Based on patient’s safety, conceptions such as focusing on systematic problem, defect event report and building security culture,relations between quality objective and human behavior, quality is from question, regular quality management and soft quality management were mentioned. Relationship between continuous quality promotion, safety and quality was discussed in views of process promotion, continuous promotion and preventive promotion. Combined with hospital experience, experiences and effectiveness on quality management system promotion,security training, third party inspection, clinical pathway, security measures implementation, creating database, analyzing and continuous promoting system were discussed.

董军：泰达国际心血管病医院副院长。

E-mail：dongj@tedaich.com

2010-11-15](责任编辑 张晓辉)

新 年 献 辞