3D CE-MRV在老年窦旁脑膜瘤中的应用

唐 璐 陈建强 韩向君 (北华大学附属医院，吉林 吉林 320)

三维增强磁共振血管成像检查(3D contrast enhanced MRV，3D CE-MRV)已广泛应用于临床，并得到临床医生认可〔1〕，是相对有创性DSA检查的一种近年来比较热门的无创性成像技术。由于老年人体质弱，各脏器功能较差，加上老年患者手术耐受能力差，术前应尽量避免过多的有创检查，所以其应用更应该得到广泛的开展。本文就其在老年脑膜瘤中的应用价值进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院诊治的术前及部分术后行3D CEMRV检查的12例窦旁脑膜瘤患者，男5例，女7例，年龄61～82岁，中位年龄67岁。

1.2 检查方法 应用西门子公司生产的1.5 T超导磁共振机。先行平扫以确定扫描范围，然后行增强扫描，将相位编码界线定位于瘤周2 cm内，矢状窦旁瘤体采取矢状位扫描或冠状位扫描，乙状窦、海绵窦以及岩下窦旁瘤体采用轴位扫描;扫描参数扫描序列:三维扰相GRE T1WI序列;层厚=1.2 mm，矩阵=192×256，体素值为1.2 mm×0.9 mm×1.2 mm;TR=3～6 ms;TE=1～2 ms;激发角度 =25°～30°;连续采集4 次;适当调节TR与激发角度的比例以确保适当的T1权重;取后3次采集数据在Wizard工作站进行多平面重组(multiplanar reformations，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)重建。

1.3 资料分析 两位高级职称的影像科医生和一名神经外科医生对重建后的图像进行分析，对瘤体与静脉窦的关系、窦腔侵犯及狭窄程度以及侧支静脉循环通路的建立程度进行评估，并制定手术切除计划。

2 结果

2.1 肿瘤的一般情况 肿瘤发生在上矢状窦旁7例，其中发生在中前部4例，中后部3例，乙状窦旁1例，下矢状窦旁1例，海绵窦旁2例，窦汇旁1例。肿瘤最大者直径约7.6 cm，最小者3.2 cm，平均约4.2 cm。

2.2 静脉窦改变及手术方案的制订 其中5例窦腔完整，表现为静脉窦与瘤体分界清晰，窦壁完整，窦腔顺畅无变形，术前制定全切方案，手术切除范围理想。7例静脉窦不同程度受侵，其中4例窦腔完全闭合，侧支静脉建立完善，表现为窦腔截断，被强化瘤体占据，术前制定全切方案(瘤体及静脉窦一并切除)，术中实施结扎静脉窦，瘤体切除范围理想;3例不同程度狭窄，表现为窦壁与瘤体分界不清，静脉窦移位，窦腔变窄无闭合，侧支循环静脉通路部分建立，术前结合患者身体状况，制定次全切辅助放疗计划，术中所见与图像观察高度一致，术后患者临床体征恢复良好。

3 讨论

脑膜瘤占老年原发肿瘤的第一位，其中又以窦旁型最为多见〔2〕，由于其所在的部位、解剖、生物学行为及血液循环的特殊性，大大增加了手术的难度，且复发率较高，术前准确评估肿瘤对静脉窦的压迫、侵蚀及闭塞程度，术中可以降低手术风险和不必要的手术损伤，提高上矢状窦旁脑膜瘤的治愈率〔3〕。

老年脑膜瘤患者手术方案应结合肿瘤部位、患者年龄及全身情况等综合分析而确定，由于老年人多有不同程度的脑萎缩，颅内腔隙较中青年大，加上脑膜瘤多生长缓慢，脑组织对此有良好的代偿能力，故当出现症状时瘤体一般生长已较大〔4〕。本组病例瘤体直径平均约4.2 cm，瘤体体积的增大常意味着瘤体对邻近颅内重要血管、神经结构的推压、侵犯或包埋而使解剖结构更为复杂，尤其是对于窦旁脑膜瘤患者，瘤体常造成窦腔改变更为复杂，导致手术难度及手术风险度增加，盲目操作会造成术中大量出血或术后并发症的发生，并且会因老年患者本身手术耐受力差而引起严重后果，所以术前了解瘤旁静脉窦改变以及侧支静脉循环通路的建立完善情况对老年患者更为重要。3D CE-MRV属于微创性检查，易于操作，并可立体、任意角度、多信息观察病变区静脉窦腔改变，弥补了不规则血流(如涡流)导致部分血流信息的丢失而出现夸大血管狭窄程度甚至出现假阳性结果的缺点，更适用于对窦腔狭窄或闭塞的辨认，并在血管显像的同时能清晰显示强化肿块、窦周的侵犯程度、窦腔的狭窄程度以及是否瘤栓形成〔1〕。临床手术前对窦腔狭窄或完全闭塞的掌握十分重要，一般来说，静脉窦完全闭塞性窦旁脑膜瘤可行窦腔及瘤体一并切除，因完全闭塞性静脉窦侧支静脉循环通路基本建立完善，静脉窦的切除一般不会引起脑静脉回流障碍。但是切除不完全闭塞的静脉窦则会因静脉引流不畅而引起脑肿胀等严重后果，同时对受侵窦壁的过分操作也会增加并发症的发生概率〔5〕。对老年人来说，可能是致命打击，由于老年患者本身侧支静脉循环代偿能力较差，对于侧支静脉循环通路建立不完善者盲目操作会加重术后脑水肿发生几率，甚至危及生命〔6〕。近来有关于肿瘤切除术后窦循环重建的报道〔7〕，但仍有50%的静脉吻合发生迟发性血栓形成，使用人工血管者，此发生率更高〔8〕，对老年患者来说其应用有待于进一步研究，所以老年窦旁脑膜瘤患者术前区分狭窄与完全闭塞的静脉窦对术者制定手术方案十分有益，然而对于明显狭窄与闭塞通过其他检查技术如CTV、TOF-MRV很难做出正确诊断〔9〕。本组12例病例应用3D CE-MRV图像皆清晰准确地显示瘤体与静脉窦的关系以及窦腔的改变情况，避免CTV骨质干扰及TOF-MRV伪像影响的同时获得一组高分辨率图像，可清晰观察狭窄程度及是否完全闭塞，与术中所见高度一致。另外，由于静脉窦本身具有轻微波动性，对于瘤体侵犯静脉窦造成窦腔相对狭窄时，若扫描时间掌握不准确，会因采集数据落在静脉窦收缩期或窦腔充盈不佳期造成时相误差而引起误诊。本研究采用动脉期后三次扫描，得到图像能够有效降低时相误差，增加信息的可信度。本组12例窦旁脑膜瘤，7例侵犯窦腔，CE-MRV皆准确显示窦腔的受侵程度，评价手术的风险度，进而制定手术计划，其中4例窦腔完全闭塞，侧支循环通路建立完善，术前拟全切，术中实施窦腔结扎，窦旁少量残留肿瘤术后用双极电凝烧灼，术后效果良好;3例受侵窦腔未完全闭塞，可见侧支静脉循环，过分操作窦腔易引起严重后果，术前拟次全切，术中所见窦腔改变与CE-MRV图像一致，术后患者症状减轻，无严重并发症发生。

总之，老年窦旁脑膜瘤患者通过3D CE-MRV成像，可以准确评估窦腔改变，对于全切危险度大者，早期制定次全切手术方案及术后治疗计划，为术者整体把握手术操作目标提供依据。本组3例部分窦腔狭窄患者通过3D CE-MRV成像早期制定次全切手术方案，避免了盲目操作引起的意外发生，从而降低了手术并发症概率及改善患者预后，所以3D CE-MRV值得在老年脑膜瘤患者中提倡和普遍应用。

1 Bozzao A，Finocchi V，Romano A，et al.Role of contrast-enhanced MR venography in the preoperative evaluation of parasagittal meningiomas〔J〕.Eur Radiol，2005;15(9):1790-6.

2 何理盛.脑膜瘤〔M〕.北京:人民卫生出版社，2003:291-7.

3 石祥恩，于春江.颅内静脉窦的病变与外科治疗〔J〕.中华神经外科杂志，1993;9(1):50-2.

4 范月超，雷 霆，王雄伟，等.老年人脑肿瘤163例临床分析〔J〕.中华老年医学杂志，2006;25(3):186-8.

5 Dimeco F，Li KW，Casali C，et al.Meningiomas invading the superior sagittal sinus:surgical experience in 108 cases〔J〕.Neurosurgery，2004;55(6):1263-74.

6 Buster WP，Rodas RA，Fenstermaker RA，et al.Major venous sinus resection in the surgical treatment of recurrent aggressive dural based tumors〔J〕.Surg Neurol，2004;62:522-30.

7 Sindou MP，Alvernia JE.Results of attempted radical tumor removal and venous repair in 100 consecutive meningiomas involving the major dural sinuses〔J〕.J Neurosurg，2006;105(4):514-25.

8 Caroli E，Orlando ER，Mastronardi L.Meningiomas infiltrating the superior sagittal sinus:Surgical considerations of 328 cases〔J〕.Neurosurg Rev，2006;29(3):236-41.

9 陈建强，韩向君，战跃福，等.脑膜瘤血供35例分析〔J〕，2011;20(1):53-6.