老年脑卒中后肺炎研究进展

马丽娜 冯 明 (首都医科大学宣武医院综合科,北京 100053)

肺炎为脑卒中后最常见的并发症之一,是脑卒中患者病情加重和死亡的主要原因,能明显增加脑卒中后患者的致死率和致残率〔1〕,在急性脑卒中患者中占 25% ～50%〔2〕,而老年人由于解剖结构及肺功能的变化,免疫功能下降,呼吸道清除和防御功能减弱,易发生肺炎。防治脑卒中后肺炎,对于降低脑卒中的病死率具有重要意义。目前临床上脑卒中后肺炎发生率高,如果不早期发现、进行积极有效的干预治疗,将严重影响老年人的生活质量。因此,了解老年人脑卒中后肺炎,加强老年脑卒中后肺炎的防治对于改善脑卒中患者的预后至关重要,本文对老年脑卒中后肺炎的国内外研究进展做一综述。

1 老年脑卒中后肺炎的病因

脑卒中后肺炎加重患者的病情,严重影响脑卒中患者的预后。脑卒中后肺炎有多种原因,多与吞咽障碍、误吸、脑干损害引起呼吸损害,轻偏瘫引起的呼吸肌无力等有关系,部分意识障碍、营养差或存在不同程度的原发肺部疾患均可加重脑卒中后肺炎的发生〔1,3～5〕。

老年脑卒中后肺炎从病原学角度来看,以细菌为主,包括支原体、衣原体、病毒等。老年脑卒中患者由于口腔分泌物中的成分变化,抗菌抑制被破坏,口咽部的致病菌往往较高,易造成肺炎。而目前随着抗生素的广泛应用,细菌耐药现象突出,尤其对于老年人这个特殊群体,其原发疾病多,包括一些原发肺部疾患,影响脑卒中患者的预后。

老年患者脑卒中后易并发吞咽功能障碍(神经性吞咽困难),若得不到及时有效处理,易发生营养不良、脱水、误吸等,导致水、电介质紊乱,人体水分不足,可使痰液黏稠,加重排出的困难,从而诱发肺炎,常常影响病情和加重预后〔5〕。老年患者脑卒中后有一部分患者出现意识障碍。咳嗽反射减弱或消失,不能顺利地将痰液排出体外,淤积在肺部,导致肺炎。意识障碍不能正常饮食和生活,营养差,抵抗力低下,或伴有慢性阻塞性肺疾病等,这些均能加重或导致脑卒中后肺炎的发生。另外,丘脑、丘脑下部或脑干受损导致内脏自主神经功能紊乱,早期可引起肺水肿、肺淤血,导致肺及气管内淤积大量的分泌物,使细菌繁殖发生肺炎。有些脑卒中后重症患者发生呼吸衰竭,需行气管插管、气管切开,人工机械通气等,这些操作也是脑卒中后发生肺炎的重要原因。

2 老年脑卒中后肺炎的分类

老年脑卒中后肺炎分为吸入性肺炎和坠积性肺炎。据文献报道〔6,7〕,脑卒中后吞咽困难者肺炎发生率较无吞咽困难者明显升高(5.7%、2.3%),吞咽困难者容易发生误吸,表现为进食时咳嗽,从而发生吸入性肺炎。脑卒中后患者由于咳嗽动作减少、长期卧床等导致血液循环差而引起坠积性肺炎〔8〕。

根据吸入物和宿主反应,吸入性肺炎可分为吸入性化学性肺炎、吸入性细菌性肺炎和外源性类脂质肺炎。吸入性化学性肺炎由于患者吸入无菌性胃内容物,造成急性肺损伤,与意识水平明显相关,常有误吸事件,典型表现为意识水平低,肺部浸润和呼吸道症状。而吸入性细菌性肺炎由于患者吸入口腔、鼻腔分泌物造成细菌或细菌产物所致的急性炎症过程,以吞咽困难和胃功能障碍为诱发因素,常无误吸事件,典型表现为按受累支气管肺段出现相应肺炎或肺部浸润。目前由于大量应用制酸剂、H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂,使胃内 pH值上升,阻止细菌生长的胃酸减少,吸入性化学性肺炎后期长合并细菌性肺炎〔8,9〕。外源性类脂质肺炎是由于鼻饲管、气管插管或诊断性支气管肺泡灌洗石蜡油误吸造成。

3 老年脑卒中后肺炎的相关影响因素

研究显示〔10,11〕,老年脑卒中后肺炎的危险因素主要是年龄、意识障碍、多部位脑卒中病灶、吞咽功能障碍、糖尿病史、气管切开或机械通气、吸烟史、肺部基础疾病、使用鼻饲管、使用呼吸机,还有研究显示〔12,13〕,应用糖皮质激素、免疫抑制剂、H2受体阻滞剂、预防应用抗生素是脑梗死患者发生肺炎的危险因素。对缺血性脑卒中患者研究发现脑卒中后肺炎的独立预测因素有吞咽困难、NIHSS＞10、非腔隙性基底节梗死、住院时合并其他部位感染〔14〕。

脑部病变严重程度与肺部感染的严重性成正相关〔15,16〕,脑部损害程度越重,肺炎的患病率越高。前循环梗死患者的吞咽困难较其他部位梗死患者更为严重〔17〕。国外有研究发现左侧半球脑卒中患者C-反应蛋白和白细胞变化较右侧半球脑卒中患者更明显,因此认为左侧半球脑卒中是感染性疾病和免疫缺陷的直接危险因素〔18〕。血糖过高使血浆渗透压升高,可抑制白细胞的吞噬功能,导致呼吸道局限性免疫功能缺陷,不利于细菌的杀灭清除,使肺炎的发生率明显升高。

吞咽功能困难是肺部感染的重要危险因素,吞咽功能障碍容易发生误吸,导致吸入性肺炎,吞咽障碍影响营养物质摄取,导致低蛋白血症及免疫能力下降。吞咽障碍组脑卒中后肺炎发生率高于无吞咽障碍组〔2〕。吞咽困难除造成误吸外,还会影响营养和水分的摄入,而有研究发现血浆白蛋白水平是脑卒中后肺炎的独立预测因素〔19〕,从而进一步增加并发症的危险。

4 老年脑卒中后肺炎的诊断

老年患者脑卒中 2 d后出现发热,痰量比平时增多,咳嗽,呼吸困难,可考虑有无肺炎的发生,听诊肺部有湿性啰音,胸片及CT检查可显示肺纹理增多、增重,局限性或弥漫性淡薄的均匀不规则阴影,血白细胞增高或比平时增高,中性粒细胞增高,痰液或血液培养出致病菌,则可明确诊断。

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