老年急性重症胆管炎 32例临床分析

张建都 王泰岳 陈 剑 (南京医科大学附属淮安第一医院普外科,江苏 淮安 223300)

老年急性重症胆管炎(ACST)是胆道外科一种严重感染性疾病,如诊断处理不及时或不合理,患者预后不佳,甚至危及生命,病死率可高达 50%～70%〔1〕。本院 2002～2009年共收治 60岁以上符合ACST诊断标准者 32例,本文给予回顾性临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 32例,男 14例,女 18例,年龄 60～87〔平均(68.5±7.9)〕岁。发病至就诊时间 6 h～8 d。既往均有胆道病史,有一次以上胆道手术史 4例。

1.2 临床表现 32例均有不同程度右上腹痛病史,其中典型胆绞痛者 18例(56.3%),寒战、发热 12例(37.5%),黄疸 26例(81.3%),神志改变 10例(31.3%),脉搏＞120次/min 24例(75%),休克血压 ＜12 kPa 23例(71.9%),白细胞 ＞20×109/L 16例(50%),水电解质紊乱 17例(53.1%)。

1.3 伴随疾病 常见伴随疾病有:慢性支气管炎、肺气肿、高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全等。一种以上并存病者 18例(56.3%),二种以上并存病者 8例(25%)。

1.4 治疗方法 本组 32例中,手术治疗 26例,因病情危重或家属拒绝手术治疗而保守治疗 6例,其中手术组中行单纯胆总管切开取石加 T管引流 18例,附加胆囊切除术 4例,经皮肝胆管引流术(PTCD)2例,经内镜鼻胆管引流(ENBD)1例,内镜括约肌切开术(EST)1例。

1.5 结果 手术组治愈 24例,死亡 2例,非手术组经抗感染、抗休克、保护重要脏器功能等抢救,2例好转,另 4例经抢救无效死亡,死亡率在手术组和非手术组有显著差异。其中死于呼吸衰竭 3例,弥漫性血管内凝血(DIC)1例,中毒性休克 2例。

2 讨 论

2.1 老年ACST的临床特点 ①临床表现与疾病严重程度不成比例。老年人机体免疫力下降,抗病能力差,对炎症应激反应迟钝,临床表现不典型,与疾病程度不成比例,常不能真实反映疾病的严重程度。②病情发展迅速,较早出现毒血症和胆血症,易导致中毒性休克和脏器衰竭〔2〕。本组中毒性休克高达71.9%,2例死亡。由于老年人肝脏解毒功能减弱,网状内皮系统功能受损,当胆道梗阻,胆汁感染,胆道内压力增高,大量内毒素进入血中引起休克,不及时治疗可导致多脏器功能衰竭。因此,预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。③伴随疾病多见,术后并发症及死亡率高。老年人由于各重要脏器生理功能退化,常伴有不同程度的内科疾病,这些疾病存在,使病人的抗病能力及耐受手术的能力下降,致术后并发症及死亡率高,给本病治疗带来较大困难。

2.2 重视早期手术,选择合理手术方式 老年人并存病多,抗病能力差,只有早期手术,尽快解除胆道梗阻,引流脓性胆汁阻断大量细菌和毒素入血,才能在重要脏器功能发生不可逆损害和严重并发症发生之前,逆转病情发展,掌握救治的主动全,亦是降低老年人 ACST病死率的关键〔3～5〕。急诊手术原则是简捷,有效,去除或引流病灶,解除胆道梗阻,阻止胆血症和休克发展,挽救生命〔6,7〕。术式的选择应视患者全身情况、局部解剖及病理改变而定。通常采用的是胆总管切开减压 T管引流,但要注意肝内胆管引流通畅,因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症,应注意发现和同时处理。新近的一些胆道引流技术,如 ENBD、PTCD或 EST〔8〕等,对胆道减压有一定作用,但引流管纤细,易堵塞,实际引流效果不太理想,胆道切开减压引流仍为理想的急诊手术方式。不应该把年龄大、并存病多、手术难度大等作为手术禁忌证而放弃手术。笔者的经验,对老年ACST要早期不失时机地手术,过分强调手术的危险性和片面强调手术的不彻底性,或手术与否犹豫不决,均可丧失时机。

2.3 加强围术期处理 围术期处理关系到手术的成功与失败,是提高老年ACST抢救成功的关键措施。术前应全面检查,正确评估重要脏器功能,注意保护肝肾心肺肠道等器官功能,改善全身情况,严密监测生命体征变化。积极抗休克治疗,重视补充有效循环量,并偏重于胶体成分入量;联合使用足量有效的广谱抗生素以控制感染,同时应用肾上腺皮质以提高机体的应激能力;稳定内环境,纠正水电酸碱平衡失调。力争短期内改善休克状态,使之能够耐受手术,为急症手术创造有利条件,以降低病死率,提高疗效。术后加强营养支持,应用白蛋白、肠外营养或肠内营养,多次少量输血或血浆,积极纠正低蛋白血症和能量失衡,以防止切口裂开,对高血压冠心病陈旧性心肌梗死者,应在术中加强心电监护,术后注意输液速度及输液量,对有梗死先兆的病人应用扩冠药物预防。老年人的肺顺应性低,术后易出现肺不张、肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS),术后应给予吸氧、雾化吸入、叩背排痰,保持呼吸道通畅,对呼吸功能不全的病人提倡术后早期应用呼吸机辅助呼吸。

总之,认识老年ACST的临床特点,重视早期手术,选择合理手术方式,并加强围术期处理,是降低死亡率,提高疗效的重要措施。

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2 张昊天.老年重症急性胆管炎 33例临床分析〔J〕.现代中西医结合杂志,2008;17(14):2158-9.

3 陈万收.老年重症胆管炎治疗临床体会〔J〕.实用医技杂志,2008;15(2):154-5.

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6 张彦军.老年急性重症胆管炎 28例外科治疗体会〔J〕.临床医药实践,2009;18(10):790-1.

7 陈义祥,朱求实.急性重症胆管炎 17例外科治疗体会〔J〕.腹部外科,2009;22(1):63.

8 黄黎纯,黄年根,王 英,等.鼻胆管引流在急性梗阻性化脓性胆管炎中的应用〔J〕.中国内镜杂志,2007;13(1):16-7.