鼻腔填塞材料的研究进展

银太星

（广西宜州市人民医院五官科，广西 宜州 546300）

鼻腔填塞是耳鼻喉科临床治疗鼻出血和预防鼻腔术后出血、粘连或再狭窄的重要手段。近年来各种各样材料的新型填塞物被运用，使术者和患者均有较大的选择余地，而各中材料具有其特性、适应证及危险性，填塞的目的是在保证效果的同时尽量减轻患者痛苦，因此术后填塞物的选择长期以来一直是人们关注的重点。现就近年来鼻腔常用填塞物的研究进展作一综述如下。

1 凡士林油纱条和碘仿纱条

凡士林油纱条和碘仿纱条是较早应用于鼻出血填塞的材料，凡士林制作简单，成本低廉，目前仍是基层医院最简便、经济及有效的填塞材料，适合于各种形状和大小术腔，通过凡士林油纱条对拟填塞腔的机械压迫、支撑而发挥止血作用，其缺点是对黏膜损伤较大，在填塞和抽取过程中给患者造成的痛苦较大。近年来来学者们对填塞和抽取方法进行不断改进，梁建林等[1]采用鼻内镜下将凡士林纱条有上方或下方顺鼻道越过出血部位后压紧，再以同样纱条同法层叠式逐层加压，结果1063例患者中治愈1059例，所有患者均能耐受；王芳等[2]对传统纱条抽取方式进行改进，抽取之前在鼻腔内先滴入石蜡油浸泡5～10min，并在抽取过程中滴入0.2%丁卡因溶液，结果与传统方法相比较，患者疼痛感、出血量及住院时间均明显缩短。凡士林纱条一般在填塞24～48h后取出，多不超过72h，有报道认为在12h填塞过程中如果未见明显渗血，可在12h去除纱条，其再出血发生率与24h、48h比较无统计学差异[3]。碘仿为黄色小叶状结晶，气味刺鼻，可溶于乙醇和乙醚，具有抑制腐败及持久杀菌、防腐、除臭作用，制成的4%～6%碘仿纱条、纱布广泛应用于耳鼻喉科手术中的鼻窦、鼻腔填塞，该纱条质地柔软、刺激小、可紧贴创面且不损伤黏膜，能增强感染创面的去腐生肌、止血收敛及刺激肉芽生长的效果。对于取出时有出血倾向的患者可适当延长放置时间，留置时间可延至7d，有助于促进创面黏膜的恢复[4]。辛兵[5]在泪腺鼻腔吻合术中以碘仿纱条填塞隔离创面，可降低局部炎性反应和创口处肉芽生成机会，有效防止吻合后粘连，提高手术成功率。

2 高膨胀止血填塞材料

Merocel高膨胀止血海绵由高分子材料（聚乙烯醇和醛反应而生成的乙缩醇）构成，吸水性高，可吸收相当于自重20倍液体，吸收后体积可迅速膨胀，对术腔各个腔隙进行均衡填充，通过适应解剖结构膨胀压迫创面达到良好止血效果[6]。该材料可据术腔大小修剪成合适大小进行填塞，加入抗生素还能预防感染，进行较长时间填塞。刘建民等[7]采用Merocel高膨胀海绵，填塞前涂上四环素或金霉素眼膏，根据出血程度及持续出血状况而决定填塞时间，最长为96h，全部156例患者均获得良好止血效果，无活动性出血及再出血等并发症发生。Merocel高膨胀止血海绵相比较于凡士林纱条，其填塞具有以下优点：操作快速、方便；质地较为柔软，有效减少鼻腔粘连和黏膜刺激，填塞期间患者较舒适；患者耐受性好，尤其对于儿童和老年患者；可于其内注入抗生素，增强局部抗感染能力，可较长时间保留于鼻腔内；化学性质稳定，过敏、中毒等反应较轻；方便取出，可整块抽出。因该材料的作用主要依靠吸液后膨胀而压迫出血区，因此产生的压力有限而造成填塞止血失败，对这部分患者可改用凡士林纱条进行补救填塞[8]。

Ivalon膨胀海绵是由美国M-PAVT公司推出的一种高分子止血材料，为聚乙烯醇和醛反应而成的烃化聚乙烯醛缩醇（PVA）材料制成，具有蜂窝状结构和高度膨胀性，吸水和抗撕扯作用极强。李明亮等[9]应用Ivalon膨胀海绵作为鼻内镜术后填塞材料，大多数患者仅需半片塞入中鼻甲外侧术腔，有效减少鼻腔黏膜损伤、再出血及鼻腔粘连，填塞48h后鼻腔无臭味，止血效果与机械压迫的凡士林纱条比较差异无统计学意义，但其黏膜损伤和创面愈合方面均明显优于凡士林纱条；姜顺明[10]采用Ivalon膨胀海绵作为功能性鼻窦和鼻腔手术（RESS）术后填塞物，亦获得上述效果，与凡士林纱条的鼻腔止血作用比较差异无统计学意义，但渗血情况明显减少，填塞和抽出时患者疼痛刺激小，患者均可耐受。

Afolon无痛止血海绵是由高分子材料聚乙烯醇制作而成，是一种新型的医用无痛鼻腔止血填塞材料。吸收体液后可根据术腔结构迅速膨胀，其内不含亚麻纤维，具有无不良反应、高度安全、对黏膜刺激小等优点。其填塞后血液会沿着蜂窝孔缝隙渗出，因此单片填塞脱出中鼻道有造成中甲外移和术腔粘连的可能，另外由于其压力较小，止血作用依赖于正常凝血机制，对于出血较多和鼻腔后部蝶腭动脉出血的患者应谨慎使用，对血液病和凝血障碍者不能起到止血效果[11]。

3 Rhino快速止血材料

Rhino凝胶快速止血材料是由PVC鼻腔填塞气囊与外裹的止血纤维物组成，后者遇水可形成水凝胶，与出血部位接触后血小板凝集，短时间内形成血凝块，又能够保证出血部位愈合所需的湿润环境，加上柔软光滑表面，抽出时不易引起再出血和组织损伤；前者经气囊充气膨胀呈长圆柱形，对出血部位适当加压，增强止血作用。冯锦标等[12]采用随机对照的方法比较Rhino凝胶快速止血材料与传统凡士林纱条的填塞效果，前者治愈率和有效率分别为80.0%和92.9%，对照组分别为48.0%和64.0%，差异有统计学意义，另外前者的疼痛程度及并发症均明显小于后者。该材料的选择应根据年龄、性别、鼻腔大小及出血灶位置不同来选择，填塞前应先浸泡使凝胶呈液态，气囊充气时避免过度充气或充气不足，抽出前应先放出其囊中气体，观察有无再出血迹象再决定抽出。一项Rhino凝胶快速止血材料用于严重治疗严重鼻出血的报道显示[13]，60例患者一次填塞成功51例，2例出血极为严重失败，另7例填塞后出现再出血，所有患者均无严重并发症发生，提示该材料可作为严重鼻出血的理想填塞物，尤其适用于门急诊、儿童或老年患者。Rhino凝胶快速止血材料的缺点是可塑性相对较差，对腔隙较小的患者压迫作用不够理想，另外充气程度掌握不好可影响效果，充气过多可引起胸闷、头痛，过少则固定不足易造成填塞物脱出。

4 Sorbalgon藻酸钙敷料

该敷料主要成分是藻酸钙，为海藻中提取的带二价阴离子的多糖-藻酸盐与带二价阳离子的钙离子经交联聚合作用而制成，其钙离子与创面渗出液或血清中的钠离子进行交换，引起与创面接触的敷料局部溶解呈凝胶状，从而发挥凝胶物对鼻黏膜的保护作用以及加快血小板、红细胞黏附和聚集效果，促进止血。为比较Sorbalgon藻酸钙敷料与膨胀海绵对鼻内镜术后的填塞效果，杜鹃等[14]将60例患者随机分为两组，Sorbalgon藻酸钙敷料组与膨胀海绵组在术后48h的填塞时间内，渗血量比较无统计学差异，但抽出填塞物时出血例数及出现明显鼻胀痛、头痛的例数前者均明显少于后者（P＜0.05），提示两者均有良好的止血效果，但前者不适感和刺激性较轻，可能与该材料无压力作用有关。而正由于该材料不具备压力，因此不适用于创面大、出血多或需长时间填塞的病例，也不能单独用于显著出血或鼻中隔、下鼻甲手术，对于合并鼻中隔或下鼻甲成形术的患者在术腔填塞后，给予膨胀海绵或凡士林纱条填塞总鼻道[15]。有研究表明[16]将普米克令舒混悬液浸润的Sorbalgon藻酸钙敷料填塞术腔，可有效减轻术腔的术后反应，并具有良好的促进黏膜上皮化进程及黏膜的顺利转归。

5 明胶海绵

可吸收性明胶海绵是以家禽下脚皮、碎骨提取的明胶与甲醛、蒸馏水制成，具有促进血小板聚集、黏附及加快止血的作用。于明胶海绵间涂布湿润烧伤膏，药物处于明胶海绵内，起到缓释作用，能加强抗感染、减轻肿胀及预防纤维结缔组织增生，李静等[17]报道36例因慢性鼻窦炎鼻息肉的鼻腔粘连患者行鼻内镜术，采用湿润烧伤膏-明胶海绵夹层填塞，结果30d内治愈率达100%，对鼻黏膜无刺激，无不良反应发生。明胶海绵止血后在体内4～6周即被组织吸收，不需后期取出，但对出血量较大的患者，因其黏附能力不足，常需加用凡士林纱布填塞。在鼻外径路泪囊鼻腔黏膜吻合术中因吻合口处创伤较大，出血较多且快，单纯明胶海绵填塞不能起到很好的压迫止血和引流作用，但该填塞材料在鼻内镜手术中的黏膜出血却能起到很好的效果，在海绵中间开一圆窗还能起到引流泪液的作用[18]。本材料的缺点是压迫力不足及填塞位置深、留置时间长，对未吸收的的海绵清理较为困难，对出血量较多及手术范围较大者不适用。

6 可吸收性止血绫

王宝莲[19]报道采用S-100吸收性止血绫治疗鼻中隔糜烂引起的鼻出血患者，随访时间3～6个月，结果治愈率为100%，而红霉素眼膏涂抹创面治愈率仅为78.6%，二者比较差异有统计学意义，提示该材料对鼻中隔糜烂愈合具有显著的促进作用。S-100吸收性止血绫为变性纤维素化学结构，与血接触后快速解离而形成负离子，从而发挥激活凝血系统的作用，遇血后可部分溶解并粘贴于出血创面而迅速止血，明显减少出血时间及出血量。对于少量出血患者S-100吸收性止血绫填塞止血有效率与凡士林油纱条比较差异无统计学意义，但其鼻塞、鼻痛、咽干、溢泪、头痛、耳鸣等视觉模拟量表（VAS）评分明显优于油纱条，提示该材料在少量鼻出血治疗中可作为更好的止血填塞物[20]。严永明等[21]报道联合应用S-100吸收性止血绫与PVF医用海绵行鼻腔填塞可使鼻窦炎术后出血降至最低，并显著坚强患者鼻腔黏膜水肿程度，其术后疼痛、鼻腔渗血量、取出后出血量及术后鼻腔黏膜肿胀等情况均明显优于凡士林纱条。

7 纤维蛋白胶

纤维蛋白胶是利用血液中参与血液凝固最后阶段的有关成分，形成纤维蛋白凝胶而迅速粘合伤口、止血及促进愈合。该材料富含纤连蛋白，具有加速血液凝固、促进损伤修复及细胞黏附、移动、分化过程，Vaiman等[22]报道鼻内镜手术后行膨胀海绵填塞者均出现睡眠呼吸不通畅，部分患者出现溢泪、头痛，取出时有发生出血症状，而使用纤维蛋白胶均无上述现象，研究还发现纤维蛋白胶有良好的组织相容性，数日至数周内完全吸收且无残留。孙秀珍等[23]报道人纤维蛋白胶作为填塞物对鼻内镜手术患者的黏膜再生和创面清理、预后具有重要意义，能有效减轻充血、肿胀、粘连、疼痛症状及明显促进黏膜再生，但分泌量较多，可能是纤维蛋白胶代谢引起。

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