205例毒蛇咬伤患者的急救措施与护理经验

何玉梅 陈党生

（湖南省株洲市一医院湘安分部综合内科，湖南 株洲 412000）

毒蛇咬伤是我国南方地区夏季常见急症，又以蝮蛇咬伤最为常见。受伤者以农民居多，考虑其经常从事野外作业及缺乏防护意识有关。湖南省株洲市一医院是株洲地区蛇伤治疗中心，每年收治蛇伤患者近百多例，积累了丰富的临床经验。2009年3月至2011年5月湖南省株洲市一医院收治205例毒蛇咬伤患者，经过积极救治与精心护理，疗效满意。现总结报道如下。

1 临床资料

本组205例患者，男132例，女73例。年龄1.5～69岁。蛇咬伤原因，户外玩耍，田间劳作或捕蛇时被蛇咬伤。咬伤足部151例，手部53例，头部1例。咬伤到就诊时间最短2h，最长9d。蝮蛇咬伤195例，眼镜蛇咬伤5例，五步蛇咬伤5例。

2 临床表现

2.1 局部表现

毒蛇咬伤时，局部伤口有一对毒牙痕，从两齿之间距离可推断蛇的大小，咬伤后局部伤口疼痛，肿胀迅速蔓延，常伴有皮下出血性瘀斑，血水泡甚至局部组织坏死。

2.2 全身表现

可出现不同程度的全身中毒症状，表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、烦躁、眼睑下垂、视物模糊、寒战发热、四肢无力、全身肌肉酸痛。严重者胸闷、气促、血尿、少尿、心律失常、肺水肿、呼吸肌麻痹等。最终导致多脏器衰竭而死亡。

3 诊断依据

①有毒蛇咬伤史。②伤口牙痕形态、数目、深浅及毒牙间距。③参考临床特征、表现、局部症状及全身症状。

4 急 救

4.1 伤口处理

就诊后立即检查伤口，发现毒牙残留，立即拔除，用生理盐水，双氧水彻底冲洗，去除伤口周围蛇毒，减轻中毒症状。五步蛇咬伤的伤口常流血不止，不宜切开伤口，以防流血过多，危及生命。对于确诊为毒蛇咬伤，伤口局部肿胀明显者，要进行伤口扩创处理，常规消毒后沿牙痕作“1”字形切开伤口，长约1cm ，但切口不宜太深，达皮下即可，使残存的蛇毒便于排除，又不导致流血不止。避免伤及神经、血管和把蛇毒引进深部组织。或用9号或12号针头散在刺孔，促其渗出以缓解伤肢张力。伤口肿胀疼痛明显者取季德胜蛇药20片碾碎，用生理盐水调成糊状，以创周为中心，上下各10cm均匀涂布以消肿止痛。每天2～3次。

4.2 药物治疗

患者无论发病时间长短，就诊后尽早使用抗蛇毒血清，不同种类的毒蛇咬伤后尽量使用相应单价抗蛇毒血清。使用抗蛇毒血清前先做皮试，皮试阳性者行脱敏治疗。常规24h内使用马血清破伤风免疫球蛋白1500u肌内注射，它实际上就是一种抗体，注射后就可以产生保护作用。早期应用地塞米松、甲强龙等激素冲击治疗及维持剂量治疗。常规预防感染、止血、消肿等处理。及早防治并发症，适量静脉补液，利尿，促进毒素排出，维持水电解质平衡及生命体征的稳定。口服季德胜蛇药片。首剂20片，以后每6h服10片，直至痊愈。亦可服用肿节风片以加强消肿止痛作用。口服清热解毒消肿止痛的中药，常用的方剂有五味消毒饮和泻心汤加减每天1剂，每天口服2～3次。

4.3 及时观察和处理并发症

密切观察蛇伤的局部是否肿胀，肿胀发展速度，是否影响动静脉循环，是否伴有局部或全身出血点等情况。患者精神差，意识障碍加重是全身情况恶化的征兆，要及时进行处理。当尿量、肾功能、血钾发生变化，出现少尿或无尿时，应立即行血液透析治疗。

5 护 理

5.1 快速建立有效的循环和呼吸通道

毒蛇咬伤的患者病情变化快，护士接诊时如发现患者出现呼吸困难，四肢无力等症状，积极配合医师抢救，迅速开放患者气道，协助医师行气管内插管术，使用人工呼吸机辅助呼吸。同时快速建立静脉通路，尽快滴注相对应的抗蛇毒血清，配合医师处理伤口，严密监测病情变化[1-3]。

5.2 及时准确注射抗蛇毒血清[4,5]

采用双静脉通道方法，一条静脉通道滴注生理盐水100mL加地塞米松10mg；另一条静脉通道滴注生理盐水100mL加单效价的抗蛇毒血清。滴速开始控制10～15滴每分钟，15min后如无不良反应，可将速度调至30～40滴每分钟。应用抗蛇毒血清时，护士应密切观察有无过敏反应，应用时最好有医师在场，时刻警惕过敏反应的发生，并做好一切抢救准备。

5.3 伤肢的护理

毒蛇咬伤后不要惊慌乱跑，尽可能减少活动，延缓毒素扩散。做好伤口部位的清洁消毒处理，在伤肢下面铺一次性中单，中单上面放置无菌巾，并及时更换，预防感染。伤口若在四肢部位，应让伤肢处于下垂位置或平放并制动，以控制肿胀上延。恢复期可给予垫高肢体，高于心脏水平约2cm～3cm，以利于消肿。同时护理人员要鼓励患者定时做适当的肢体功能锻炼，促进伤肢功能恢复，防止肌肉萎缩，伤肢僵直。但不宜剧烈运动。

5.4 严密观察病情

由于毒蛇咬伤患者病情极易出现恶化，危重患者在短时间内可出现呼吸麻痹、中毒或出血性休克、肾功能衰竭等。可采用心电监护，密切观察患者生命体征。注意患者瞳孔、意识、呼吸频率、深度及尿液的变化。同时配合医师进行血、尿、便常规，心电图及肝肾功能检验。如出现意识模糊、胸闷气促、心动过缓、呼吸减慢、伤口流血不止、呕血、排伯油样便或尿液异常等全身中毒反应时，应立即报告医师并迅速配合医师及时处理，为抢救患者的生命赢得时机。

5.5 心理护理

多数毒蛇咬伤的患者，精神非常紧张，极度恐惧，担心有生命危险。护士在急救过程中要镇定，动作要敏捷，使用安抚语言，关心体贴患者。倾听患者对痛苦及恐惧的诉说。安慰、鼓励患者，消除患者的恐惧心理。并向家属讲明病情急救方案的目的及注意事项，使家属协助护士共同减轻患者的心理压力。

5.6 饮食护理

急性期进食高维生素，清淡易消化的饮食，忌食荤、腥、发物及辛辣刺激性食物。鼓励患者多喝水，保持大便通畅，以促进毒素排泄。全身状况好转时增加营养，以增强体质。

6 结 果

本组205例毒蛇咬伤患者，其中168例经积极救治与精心护理，患者痊愈出院；36例经救治症状明显好转，患者因费用问题签字出院；1例致残，因为五步蛇咬伤手指后蛇毒处理不及时，引起骨髓炎而截指。所以，在本组病例中，显效168例，有效36例，有效率99.5%；截指1例，致残率0.5%；无死亡病例。平均住院天数4.3d。

7 讨 论

毒蛇咬伤为临床常见的急重症，治疗关键是早期局部处理，尽快注射抗蛇毒血清，以防止蛇毒继续吸收，使毒液快速排出体外[6]。蛇毒对人体的作用分为神经毒，血液毒、以及混合毒。一旦被毒蛇咬伤，若不及时处理及正确的治疗，可造成严重中毒，甚至危及生命。因此，毒蛇咬伤后积极救治，做好伤口护理，严密观察病情变化是防治并发症，提高治愈率的保障。另外，毒蛇咬伤主要发生在广大农村和山区，这些地区医疗知识缺乏，被咬伤后又不能及时就诊，以致错过最佳抢救时机，从而导致死亡。所以加强对广大农民普及蛇伤救治知识的教育，提高现场急救技术，可以有效的降低毒蛇咬伤的致残率及致死率。

[1] 顾银燕,267例蛇咬伤病人的救治与护理[J].全科护理,2009,10(7):2669-2670.

[2] 陈全梅,杨欢喜.毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭58例急救护理体会[J].海南医学,2009,20(5):320-321.

[3] 郭中杰,高全杰,刘波.毒蛇咬伤268例救治分析[J].重庆医学,2008,11(37):25-37.

[4] 周文军,徐炳兴,唐敏,等.中西医结合治疗蝮蛇咬伤1576例体会[J].蛇志,2008,20(4):264-265.

[5] 刘小平,黄锦蓉,陈连芽.1984例蝮蛇咬伤病人的护理体会[J].蛇志,2009,21(2):156-157.

[6] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:845.