合理应用输液疗法

关玉琴

（哈密地区第二人民医院药剂，新疆 哈密 839001）

静脉输液是临床上常用的给药方式之一，在国外，医院输液的比例达45%，在我国住院患者使用率达70%[1]以上，用量之大使我们不得不担心输液用药安全问题。输液的用药安全包括许多环节：联合用药、输液的配置、输液溶媒和容量的选择、配置使用时间、给药次数、 配伍禁忌、输液器材质的选择、输液使用不当和随意等，一些医护人员和患者对于输液潜在的危害认识不足。其实，如果没有明确的适应证，是没有必要进行输液治疗的。滥用输液和不合理使用不仅给患者经济上带来负担，而且浪费了药物资源，增加了医护人员的工作量，更重要的是给患者带来某些新的风险和痛苦，如造成热原反应、静脉血管炎、肺动脉栓塞与局部组织损伤等不良反应。本文就临床上存在的输液使用不合理的实例进行分析，为临床输液治疗提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2009年1月至6月处方共3000张，归档病例480例。

1.2 方 法

采用随机方法，每月抽取周一、周三、周五的处方，每月抽取500张处方，归档病例按照内、外、儿、妇科每月各20份，分别在月初、月中、月末抽取，以及一些临床使用药品时出现的问题， 根据药品使用说明书及相关资料对处方和病例进行不合理使用的分析归纳。

2 不合理使用的分析归纳

2.1 未严格按照药品说明书选择溶媒及容量

药品的说明书是为临床药品的使用提供科学、安全、有效的重要依据，用以指导安全、合理使用药品。但在临床实际应用中，经常会发现一些与药品说明书不符的使用，使药品在治疗过程中存在潜在的安全隐患。如一患者使用利巴韦林0.5g，5%葡萄糖250mL，静脉滴注，说明书上注明需用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1mL含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。0.5g利巴韦林宜用5%葡萄糖500mL稀释，稀释成每1mL含1mg的溶液后静脉缓慢滴注。再如：注射用骨肽，说明书明确规定静脉滴注，溶于250mL生理盐水中，但临床上仍习惯使用5%葡萄糖注射液250mL，这将使输液的不溶性微粒明显增加，易引起输液反应[2]。

2.2 溶媒选择不当

例1：一肠梗阻患者使用葡萄糖氯化钠注射液250mL，复方丹参注射液20mL，静脉滴注，复方丹参注射液扩张血管，改善肠梗阻区微循环，静脉滴注时不宜用葡萄糖氯化钠溶液稀释，因丹参与氯化钠、氯化钾等电解质混合后易发生盐析反应而刺激机体产生不良反应，宜用5% 葡萄糖注射液250mL稀释后使用。

对于中药注射剂,有些医师按说明书选择溶媒,但没考虑到中药复杂的化学成分与溶媒的物理化学相溶性。在用0.9%氯化钠注射液或复方乳酸钠注射液作溶媒时，中药成分与溶媒中的强电解质配伍后，加速了中药中不稳定成分的变化，产生大量不溶性微粒，增加了输液反应的发生，因此宜选用5%葡萄糖注射液作溶媒。

例2：一患者，给予葡萄糖氯化钠250mL，水溶性维生素一支，静脉滴注。水溶性维生素不宜与强电解质在同一容器中混合，强电解质加入可产生同离子效应、电位中和作用、盐析作用等，析出不溶性的有机碱、有机酸，造成不溶性微粒数增加；同时造成水包油乳滴的油相和水相分裂、油水分离，药物被破坏。所以水溶性维生素不能加入含电解质的葡萄糖注射液中。

例3：常用抗生素青霉素钠、氨苄西林、阿莫西林、氯唑西林等与葡萄糖注射液配伍静脉滴注非常多，葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，青霉素类药水溶液稳定的pH值为6.0～6.5，用葡萄糖注射液配伍青霉素类可加速青霉素的β-内酰胺环开环水解而使效价降低。因此此类药物宜选用0.9%氯化钠等中性的注射液做输液溶媒。

例4：碱性药物用5%葡萄糖注射液作溶媒。5%碳酸氢钠注射液pH值为7.5～8.5，偏碱性；5%葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，偏酸性，酸碱中和，降低碳酸氢钠碱化体液的作用。宜用0.9%氯化钠注射液作溶媒。

2.3 不合理的联合用药

在哈密地区第二人民医院使用奥美拉唑注射液过程中，临床上总是提出药品质量出现问题，输液经常出现淡红色沉淀。后经过了解，奥美拉唑用5%250mL葡萄糖稀释，并与止血敏、维生素C等酸性药物静脉滴注，奥美拉唑为弱碱性药物，与酸性药物止血敏、维生素C及5%葡萄糖（pH值为3.2～5.5）极不稳定，易分解变色而产生淡红色沉淀。该药只能与0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液配伍，且在0.9%氯化钠溶液中较5%葡萄糖溶液中稳定，并且配置应注意将稀释溶液的量控制在100mL，用500mL或250mL配制会发生变色，可能为奥美拉唑对光不稳定，因此宜快速静脉滴注，在20～30min内滴完。

还有地塞米松10mg加入到 20%甘露醇250mL中，地塞米松为磷酸酯的钠盐注射液，含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应。一旦液体中析出结晶，会对患者造成一定的危险。故不推荐临床将这两种药配伍使用。地塞米松宜用5%葡萄糖稀释单独使用。

再如患者静脉滴注2.0g头孢拉定后，再用同一输液管输注乳酸环丙沙星注射液，输液管内则有白色沉淀，这是因为输液管内残存的偏碱性头孢拉定与偏酸性乳酸环丙沙星相遇，因PH值升高，使环丙沙星溶解度下降而析出结晶。因此应注意输注第二路液体前，应用生理盐水冲管。

2.4 未充分考虑患者的病情来选择溶媒

一老年患者，左心力衰竭并发肺部感染，使用头孢哌酮钠2.0g，0.9%氯化钠注射液250mL，静脉滴注，使用2d后引起急性肺水肿，考虑是因液体量偏大，静脉滴注速度过快。对于老年心力衰竭患者应重视钠离子及输注液体对其心功能的威胁，尽量不选用氯化钠注射液，并放慢滴速，控制输液量。另脑梗塞患者对Na+较敏感，静脉输注时不宜选用含Na+的输液。

2.5 注意调控输注速度

输注速度对药物的疗效起着重要的作用，正确控制输注速度才能保障临床用药的安全有效，减少不良反应的发生。滴速过快可引发毒素阈值低的敏感患者发生输液反应。静脉给药人体内毒素阈值为 5EU/kg/h，细菌内毒检测合格的产品，静脉滴注速度过快，单位时间内进入内的内毒素因短时冲击累积超过个体耐受阈值，体质弱敏感患者仍可能引发输液反应。输注氯化钾时浓度较高，速度较快或静脉较细时，易刺激静脉内膜引起疼痛。静脉滴注速度较快或原有肾功能损害时，应注意发生高钾血症。静脉滴注含Ca、Mg等离子的药物时滴速过快可引起患者不适或病情恶化。泮托拉唑钠、奥美拉唑应控制在30min内滴完，防止药液的不稳定。克林霉素磷酸酯滴速应控制在20mg/min以内，以减少不良反应的发生。培氟沙星在高浓度、快速静脉滴注容易发生各种不良反应，因此，建议该药静脉滴注速度不宜过快，400mg的静脉滴注时间应不少于60min，不可擅自加快滴速，稀释用的溶媒应使用5%葡萄糖注射液，而不可使用氯化钠注射液或其他含氯离子的溶液。静脉滴注时浓度不宜太高，以400mg稀释250mL葡萄糖注射液为宜。

2.6 给药间隔时间不合理

青霉素类、头孢类抗菌药物为时间依赖性抗菌药物，且半衰期一般较短（除头孢曲松外），每日需多次给药（2～4次），这就使其在使用时较为麻烦。临床上使用虽然医嘱开具为一日两次，但护士在执行医嘱时，往往将第2次给药时间提前，有时仅隔1～2h，这种不恰当的给药方式，不但不能将细菌杀死，而且可使细菌长期处于亚致死状态，容易产生耐药性。

2.7 没有正确选择输液器材质

有些药物如紫杉醇、硝酸甘油、表阿霉素等在使用一次性PVC（聚氯乙烯）输液器中药物容易被吸附，并可使增塑剂（二-（2-乙基己基）邻苯二甲酸酯[3]释出，从而影响药物的疗效和输液的安全，而目前各医院都使用PVC输液器，因非PVC的输液器价格较贵，且对材质重要性的认识不足，临床上很少使用。因此，因重视输液器材质的选择，应根据药物的性质选用非PVC，以保证用药的安全。

对于一些见光不稳定的药物，应采用棕色一次性输液器来保证用药的安全。

2.8 应给予患者输液后的正确指导

对于一些药物输注后，应告知患者一些注意事项，否则会产生不良反应。如使用喹诺酮类抗菌药，应交代患者输液后要避免长时间暴露在阳光或日光灯下，外出要有些防晒措施，以免引起中、重度光敏反应。对于患者使用阿昔洛韦静脉滴注，应交代患者在输液后2h应补充足量的水，以防止药物沉淀于肾小管内，引起肾损伤。

2.9 注意配置程序

注射用川芎嗪与维生素C混合后加入5%葡萄糖注射液后，溶液中的微粒数会上升。将川芎嗪注射液、维生素C注射液分别抽取加入5%葡萄糖注射液中，微粒检测合格。

2.10 注意配液、输液环境

夏季气温炎热、空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反应，以气候炎热的7、8月份发生较多。气候寒冷季节，输入的药液与人体温差较大，刺激血管引起血管壁痉挛而出现寒颤、体温及血压升高，尤其对高龄患者及伴有冠心病、高血压、脑梗塞或体质较弱者更甚，使该类患者对内毒素更敏感而引发输液反应。因此，应建立净化条件的治疗室，否则无法杜绝药品的污染。有条件的医院应该建立静脉药物配置中心，保证用药的安全、有效。

2.11 用药先后顺序错误

在临床查房中，我们对照临床输液卡，发现患者先输注头孢曲松钠2.0g，0.9%氯化钠100mL，后输注磷霉素4.0g，5%250mL葡萄糖。头孢曲松钠、磷霉素都有干扰细菌细胞壁合成的作用，由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的初始阶段，使细菌细胞壁完整性破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制而杀灭细菌。因此，两药联用，应注意“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1h时再静脉滴注头孢曲松钠，此次抗菌效果好，抗生素后效应也最长[4]。

2.12 注意输液的配制浓度

例如阿昔洛韦配制最后药物浓度不超过7g/L，药物的配制浓度过高，导致急性肾功能损害，给药速度过快，导致急性肾功能损害。

在输液疗法中各个注意事项都关系到患者的输液安全，在整个过程中，涉及到医、护、药、患者，只有在临床医师、药师、护士和患者在输液用药过程中相互配合，才能保证输液治疗的安全、合理、有效，减少不良反应的发生，达到安全合理用药的目的。药师应积极参与临床，利用药学信息优势，进行全程药学监护，并开展用药分析，指导临床工作，在临床实践中，要求临床医师加强药物的药动学、药效学药物相互作用及药物不良反应等方面的学习，同时药师也应与医师通力协作，相互学习，相互促进，不断积累经验，促进药物合理使用，确保临床输液治疗用药安全有效。

[1] 白毅.考虑关键因素,合理应用输液疗法[J].中国医药报,2008,12(23):1.

[2] 王晓燕.骨肽注射液在三种输液中的不溶性微粒观察[J]. 广西医学,2005,9(27):1463.

[3] 张艳华,宁华.抗肿瘤药的配伍与用药安全评价[J].中国医院用药评价与分析,2008,8(1):12.

[4] 黎春辉.门诊不合理应用抗感染药物实例分析[J].中国医药报,2009,3(24):2.