创伤及手术后急性胆囊炎12例分析

徐红军

（江苏宝应第二人民医院普外科，江苏 宝应 225800）

急性胆囊炎的病因大多为结石性。创伤与手术后发生者并非罕见，本文结合临床病例就其临床特点进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男4例，女8例。年龄22～78岁，平均60.5岁。合并高血压病5例，糖尿病2例，冠心病2例。入院前均无明确胆囊结石或胆囊炎发作史。入院时疾病：食管癌与胃（窦）癌各1例，胃（贲门）癌2例，脾破裂并肋骨和上肢骨折1例，下肢并肋骨多发性骨折1例，骨盆并四肢骨折1例，颅脑损伤1例，脊柱骨折1例，卵巢癌、乳腺癌和剖宫产各1例。

1.2 临床表现

或手术后发生急性胆囊炎至确诊的时间在4～25d，多数（9例）在5～14d。所有病例均有不同程度的腹痛，恶心，呕吐。部分有腰背或胸痛，气急，腹胀，呃逆等。体温37.2℃～39.7℃间10例，2例正常。腹部有不同程度的压痛肌紧张而以右上腹为重。右上腹肿块4例。弥漫性腹膜炎4例。白细胞计数升高，9例＞10.1×109/mL。5例肝功能轻度异常。B超示胆囊不同程度的扩张积液，壁粗糙增厚，有7例超过4mm，且可见双边征和胆囊周围积液，8例胆囊内可见点、片状低回声。CT检查6例，可见胆囊增大壁厚毛糙，周围有水肿带或低密度区，胆囊内也可见沉积物。腹腔穿刺4例，见胆汁或脓液。

1.3 治疗结果

手术9例，术中见胆囊不同程度的化脓与坏疽，其中2例穿孔。行胆囊切除术5例，胆囊大部切除术3例，胆囊造瘘和周围脓肿引流1例。7例治愈，死亡2例，1例76岁男性贲门癌患者合并糖尿病冠心病术后8天出现胆汁性腹膜炎（胆囊穿孔），行胆囊造瘘后2d因多器官功能衰竭死亡。另一例56岁女性乳腺癌患者，术后2周化疗，化疗后10d因弥漫性腹膜炎（胆囊化脓并腹腔内广泛脓性渗出）行胆囊切除和腹腔引流，术后1d因呼吸衰竭死亡。非手术3例，2例治愈。1例68岁男性贲门癌患者，术后1周出现胆汁性腹膜炎（腹腔穿刺），家属拒绝进一步治疗而于术后9d呼吸循环衰竭死亡。

2 讨 论

2.1 病 因

本病病因不明，可能是多因素共同作用的结果[1,2]。①神经因素：创伤与手术后交感神经兴奋，缩血管活性物质释放使胆囊缺血。食管胃手术时迷走神经切断，胆囊排空障碍，胆汁淤积，并继发感染。②内分泌因素：长时间的禁食，卧床，肠麻痹，十二指肠淤积等使胆囊收缩素（CCK)分泌减少，抑制了胆囊收缩并使奥狄氏（Oddi）括约肌痉挛，使胆囊排空障碍，胆汁淤滞，胆道压力升高。③全身性因素：高血压，糖尿病，动脉硬化，贫血，缺氧等引起胆囊供血不足和代谢障碍。本组5例有高血压，2例糖尿病，冠心病2例，表明这类患者发生率高。④其他因素：吗啡等药物对Oddi括约肌的收缩；肝功能损害，多次输血以及溶血后胆红素在胆道内的沉积；免疫力下降肠道菌群移位等。

2.2 诊 断

由于创伤与手术后处理的重点是抢救生命，维护器官功能，促进恢复与防治并发症，而早期出现的症状又常被认为是原有疾病的常见并发症，加之切口疼痛，腹胀以及患者的配合程度等因素干扰，不易在早期获得足够的重视。所以，诊断主要是认识上的问题。本组早年间的病例大多发现较晚，其中2例贲门癌术后出现严重的腹膜炎时才得以诊断，最终患者死亡。因此，创伤和手术后患者出现逐渐加重的腹痛，右上腹有局限性或以右上腹为重的压痛、肌紧张，并有发热，白细胞升高，这些临床表现不能以创伤或手术后常见的并发症来完全解释时，就要考虑到本病的可能。这时B超为首选和重要的检查方法。其具有诊断意义的声像学特征有，胆囊扩张，常为正常的1～2倍，壁增厚，多大于、4～5mm并有双边征。随着炎症的加重出现渗出或穿孔，可见周围积液暗区。当胆囊内有坏死物、出血或胆红素沉积时，可见点状强回声。当肠道气体干扰检查结果时，CT能提供重要的诊断依据。表现为胆囊明显增大，壁厚，毛糙，周围有水肿带。CT检查也能鉴别肝功能等异常时需要排除的胆道梗阻，胰腺炎等病变。弥漫性腹膜炎时，腹腔穿刺是可靠的诊断依据。

2.3 治 疗

治疗依赖于诊断。出于患者的身体状况，原有疾病的恢复，再次手术的风险以及早期表现不典型等多种因素的考虑，易致观察时间过长，使穿孔和病死率增高。其实，逐渐加重的腹痛和腹部体征，典型的影像学表现和全身中毒症状即是明确的手术指征。而这时往往表明胆囊已发生了较严重的病变。因此，只要诊断依据充分就应做好手术的准备，不可作长时间的等待，否则增加穿孔和病死率。只有那些临床表现轻微，一般情况良好的病例才作为密切观察的对象。如本组卵巢癌和下肢并肋骨多发性骨折这2例患者，经密切观察保守治愈。手术遵循快捷、简便、有效的原则，去除病灶，控制感染和充分引流。综合患者的全身和局部病变情况，选择胆囊切除或大部切除，胆囊造瘘或胆囊周围脓肿引流等[3]。也有对极度衰弱的患者采用经皮胆囊造瘘者。本组胆囊切除5例，胆囊大部切除3例，胆囊造瘘和周围脓肿引流1例.。手术效果依赖于患者的整体状况，腹部病变的严重程度及处理的时机。

创伤及手术后急性胆囊炎早期临床表现不典型，患者全身状况又较差，起病后进展快，因此对本病要有足够的认识和重视。掌握好诊断依据和手术指征是降低病死率的关键。

[1] 赵国华,刘玉忠,张向文,等.胃癌根治术中保留迷走神经肝胆支的临床意义[J].医师进修杂志,2005,28(2):24.

[2] 褚志强,汤文浩.糖尿病病人胆囊运动障碍的研究进展[J].国外医学外科学分册,2002,29(5):280.

[3] 周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志,2003,23(6):323.