叶天士运用通络法治疗胃脘痛的学术特点

叶天士《临证指南医案·胃脘病》选载医案44则，其中运用通络法6则，其论述精辟，内蕴丰富，堪称圭臬。兹不揣浅陋，略抒管见。

1 注重病因病理，诊病条分缕析

脾胃位居中州，互为表里，为后天之本。脾为阴土，喜燥恶湿；胃为阳土，喜润恶燥。脾气宜升，胃气宜降，息息下行为顺。“阳明乃十二经脉之长，其作痛之因甚多。盖胃者夤也，乃冲繁要道，为患最易”。脾胃与肝胆、冲脉关系密切。肝属木，肝气亢逆易乘脾土，致脾气不升，胃气不降，转输失职，痹痛遂起。如朱案，“肝厥胃痛，兼有痰饮”；张案，“老年郁勃，肝阳直犯胃络，为心下痛”；又如王氏，“气逆填胸阻咽，脘痹而痛，病由肝脏厥气，乘胃入膈，致阳明经脉失和”；还如某案，“胁痛入脘，呕吐黄浊水液。因惊动肝，肝风震起犯胃”。冲脉有冲要之意，冲脉隶属阳明，有“十二经之海”与“冲为血海”之说。“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散也”。又“冲之为病，逆气而里急”（《难经·二十八难、二十九难》）。冲脉气逆则出现脘腹急痛，如张案，“冲气上攻成形，痛呕，痛后则散”；陈案，“宿病冲气胃痛”。另外，饮食不节，饥饱无度，酒肉过量，努力过劳，外受寒邪、湿邪，内蕴痰浊、郁火皆可致胃脘痛；又阳虚、阴虚、气虚、血虚皆可在疾病过程中表现出来。如费案，“劳力气泄阳伤，胸脘痛发，得食自缓，已非质滞停蓄。然初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也”；某案，“努力，饥饱失时，好饮冷酒，脉弦硬，中脘痛”；钱案，“酒肉滞气胃痛”；秦案，“久有胃病，更加劳力致络中血瘀，经气逆”。从诸案中可以看出叶天士在诊病中十分注重病因病理的探求，条分缕析，使疾病无所遁形也。

2 通络自成一法，机括圆活周密

“久病（痛）入络”是叶天士的创见，为其长期临床实践之结晶，诚补前贤所未备，开通络一法之先河。邰新甫云“所云初病在经，久病人络，以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”。“久病入络”，络乃容血之所，“入络”的病理改变有络瘀也有络虚，也可虚瘀并存，譬犹河中水少，水流迂缓也。络瘀，有更深一个层次的瘀血之意。血循脉络运行，脉者粗，络者细，络细者易瘀，且瘀血深踞。

叶天士通络一法有活血化瘀之意，又不能完全等同于活血化瘀。通络一般采用辛润滑利之品，如当归（多用归尾、归须）、桃仁、延胡索、五灵脂、蒲黄、新香、青葱管、老韭白汁等。叶氏使用通络法时，又要结合胃脘痛之因及气、血、阴、阳的盛衰，灵活化裁。兼有肝气郁滞者，疏肝解郁，通络祛瘀。如潘氏，“脉弦涩，经事不至，寒热，胃痛拒格，呕恶不纳”，断为“久病胃痛，瘀血积于胃络”，用失笑散通络去瘀，合金铃子散疏肝解郁，又加香附以助金铃子散行气，加桂枝辛以通阳；全方共奏辛通祛瘀行气之功。胃有滞著，又有络瘀，治疗采用苦辛泄降，祛瘀通络。络瘀而兼浊痰留饮，胸脘痞窒，叶氏常采用通络兼以辛润苦滑通胸中之阳，开涤浊涎，使用鲜薤白或老韭白汁、生姜汁、瓜蒌等药。胃阳虚者以桂枝术、淡干姜通阳气，甚者加乌、附、川椒。络瘀甚者常以虫类搜剔之品，如蜣螂虫、蟅虫等，叶氏又谓之动药其通络之力较强，能拔除深痼之瘀。对于病久体衰患者，又立缓逐其瘀之法，以活血之药制成丸剂。如秦案，“久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，……形瘦清减”，以蜣螂虫、蟅虫、五灵脂、桃仁、川桂枝尖、蜀漆，用老韭根白捣汁泛丸。又如席案，“经几年宿病，病必在络，痛非虚证。因久延，体质虚馁”。以苏木、人参、郁金、桃仁、归尾、柏子仁、琥珀、茺蔚、红枣肉为丸。此案更注重了扶正之药的配伍。

叶氏辨证非常细微，施治也紧扣病机，并为医者临证提出诸多应注意的地方。如陈案，“宿病胃痛”，告诫曰 “夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”；秦案，“……其患总在络脉中痹窒耳”。批评前医未能抓住疾病的本质，置络瘀于不顾，施治无针对性，“医药或攻里，或攻表，置病不理，宜乎无效”。

综观叶氏运用通络法治疗胃脘痛诸案，“久痛入络”的提法符合疾病发展的规律，通络法的运用提高了胃脘痛的治疗效果。我们应进一步探求“久痛入络”的底蕴，以指导临床治疗工作。