冠状动脉支架术治疗冠心病78例

殷运收 (南阳油田总医院老年病科，河南 南阳 473132)

作为切除粥样硬化斑块的替代方法，血管内支架可保持有病变的冠状动脉节段处于伸展状态，可免除管壁发生急性或慢性回缩，支撑破裂的易碎粥样硬化组织，并尽可能减少血液与管壁内膜下的致血栓形成物质接触，改善冠状动脉的血流动力学。现在冠状动脉支架术已广泛应用于临床治疗，对治疗冠状动脉突然闭塞或经皮冠状动脉再通操作后血管造影结果不满意时具有良好的治疗效果〔1〕。本文回顾性分析我院近年来采用冠状动脉支架术治疗的78例冠心病患者的临床资料，拟为冠心病患者的治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009年3月至2010年5月收治的经支架术治疗的冠心病患者78例均无支架治疗史且均符合以下支架治疗适应证。男53例，女25例;年龄42～83(平均61.2)岁;其中急性心肌梗死34例，不稳定性心绞痛31例，陈旧性心肌梗死11例，稳定性心绞痛2例;伴有高血压者61例，糖尿病者14例，高脂血症者12例。

1.2 适应证 ①直径较大的血管局灶性狭窄病变，血管直径均≥3 mm;②急性血管闭塞或接近闭塞的病变;③左主干和主要冠状动脉开口部狭窄病变;④直径较大的血管再狭窄病变，尤其是经球囊扩张或旋切、旋磨治疗后的再狭窄;⑤严重影响心脏功能的重要血管病变，如左前降支和优势右冠近端病变。

1.3 治疗方法 所有患者均采用支架术治疗，具体方法如下:①术前准备。给予常规抗血小板方案，即术前72 h给予噻氯匹定250 mg，每日2次;术前2 h给予阿司匹林80～325 mg。术中常规给予肝素10 000 U。②置入球囊预装支架。术者将指引导管送到合适的冠状动脉开口处，送入细导引钢丝，直到病变冠状血管远端，在送入过程中，助手间断推造影剂，以明确路径;如需要预扩张病变，将预扩张球囊导管端轨开口套入导丝尾端，轻轻将导丝送至病变部位，病变部位应位于球囊两个标志中间，球囊导管连接压力注射器，并且在整个输送过程中呈负压状态，当球囊导管达到上述指定病变位置时，扩张球囊采用标准压，根据扩张情况增加压力，避免达到爆破压。③撤回导丝。对安置妥当的支架采用不同体位摄影，判断已充分扩张后，回撤导丝和球囊，导丝通过弯曲病变困难时，可更换支撑力强的导引导丝，支架沿强支撑导引导丝通过严重迂曲病变可能会有困难，此时应用球囊或交换导管将强支撑导丝替换为非强支撑导引导丝。④扩张支架和效果评价。在透视下充盈球囊扩张支架，达到预定压力15～30 s后排空球囊，在左主干内扩张支架时一次扩张时间应短于10 s，若扩张到预定压力时球囊存在切迹，继续增加压力直到切迹消失或接近球囊爆破压，换用耐高压球囊再次进行扩张，直到球囊切迹消失。⑤术后给药。术后给予噻氯匹定250 mg，每日2次;阿司匹林80～325 mg，每日1次;硝酸异山梨酯5～10 mg，每次3次。

1.4 结果 78例患者共置入支架197个，手术均获成功;术中未出现脱落现象，术后无血栓形成及其他血管并发症。术后1 w内对患者进行心电图、血小板及心肌酶监测，未发现异常现象。为期6个月随访发现，症状完全消失者75例(96.2%)，再发心绞痛者3例，经再次住院检查发现支架内狭窄者2例，再次狭窄率为2.6%，均行再次支架置入术治疗后缓解。

2 讨论

冠状动脉支架是一种机械性介入治疗手段，与其他介入治疗方法如旋切、旋磨或激光等相比，支架是处理冠状动脉急性血管闭塞最有效手段〔2〕。同时支架放置后，由于获得足够大的管腔，减少了术后残余狭窄，弹性回缩及血管再塑性，从而使再狭窄率降低至15%～20%。目前临床均采用球囊扩张支架。在支架植入前先行经皮冠状动脉内成形术(PTCA)对冠脉狭窄部位进行预扩张，通常使用与血管直径相同或小0.5 mm的球囊导管，以减少球囊扩张时对内膜的损伤、撕裂，但预扩张气囊直径至少2.5 mm，以确保支架能通过狭窄部位〔3〕。如果病变十分坚硬，可用高压球囊进行预扩张，如果仍不能成功者则不适宜植入支架。导引导管的选择与常规PTCA术相似，但最好是使用新的导引导管，导管与血管的同轴性及支撑力要好，同时尽可能地将导丝送至血管的最远端以增加支撑力。

冠状动脉支架术对改善冠状动脉血管阻塞症状十分有效，但同时也应该注意到其可能产生的并发症，主要包括:冠状动脉内膜的撕裂、血栓形成、支架在置放中脱落至冠状动脉内或支架不能送至病变部位且不能退出、支架置入于分叉血管病变处使分支血管封闭、在钙化病变处支架不能张开等，同时因支架术后需抗凝1个月，有引起全身出血的可能。但对于有经验的手术操作者来说，支架并发症发生率极低〔4〕。本组78例患者手术均获成功，术中未出现支架脱落现象，术后无血栓形成及其他血管并发症。术后1 w内对患者进行心电图、血小板及心肌酶监测，未发现异常现象。

冠状动脉支架置入后数分钟至数小时就有血小板和纤维蛋白覆盖于支架表面，并有少许血栓形成，同时新生血管内皮细胞覆盖于支架表面，将支架包埋在内皮下，支架内表面形成光滑完整的内皮层，支架被完全包埋于血管壁内，支撑血管开放，消除了血凝形成的基础，无金属裸露在血管腔内，此过程需4～6 w〔5〕。因此，支架置入后，只有充分抗凝治疗及抗血小板，才能避免支架处血栓形成，保证病人安全。整个抗凝及抗血小板治疗时间约需3～6个月。任何随意中断术后抗凝治疗的行为都是危险的，文中本组2例患者由于术后私自中断抗凝药物治疗导致支架内发生狭窄，出现再次心绞痛的症状。可见，手术后施行的抗凝治疗与手术同等重要，不能忽视术后对患者的抗凝治疗教育工作，这样才能够达到良好的治疗目的。

1 张 艳，李乐雯.冠状动脉支架涂层材料对置入后发生血管再狭窄的影响〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2010;21(34):145-6.

2 王忠凯.冠状动脉支架术后非心脏外科手术围手术期抗栓治疗〔J〕.心血管病学进展，2010;16(5):48-9.

3 王 凯，牧 奇.经桡动脉行冠状动脉支架植入术的安全性和可行性〔J〕.内蒙古医学杂志，2010;31(6):142-5.

4 覃善都，罗建春.氯吡格雷联合阿司匹林、阿托伐他汀钙治疗冠状动脉支架置入术后的临床观察〔J〕.中华保健医学杂志，2010;18(3):267-8.

5 李建梅.健康教育在急诊冠状动脉支架植入术患者中的应用〔J〕.实用心脑肺血管病杂志，2010;12(5):317-8.