胸腔镜手术对老年不明原因胸腔积液的诊断和治疗

杨玉伦 赵文增 (郑州大学第一附属医院心胸外科，河南 郑州 450052)

目前鉴别胸腔积液性质的方法包括诊断性胸腔穿刺、胸腔积液检查、胸部X线摄片、超声检查、胸膜活检等，但有部分患者经过上述检查仍难以作出正确诊断，即所谓“不明原因的胸腔积液”。随着电视胸腔镜技术的发展和仪器的进步，胸腔镜手术成为诊断和治疗胸膜疾病的有效方式。本文拟探讨胸腔镜对不明原因恶性胸腔积液的诊断和治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 64例不明原因胸腔积液老年患者，男42例，女22例;年龄64～86岁，平均75岁;术前均有不同程度胸闷、气促;病史2 w～12个月。单侧胸腔积液58例，双侧胸腔积液6例;大量胸腔积液12例，中等量胸腔积液38例，少量胸腔积液14例。术前行胸穿抽液38例，平均抽液3次，平均抽液量460 ml;术前行胸腔闭式引流26例，引流时间1～15 d，平均日引流量410 ml。全组血性胸腔积液44例，草黄色胸腔积液20例，均未找到抗酸杆菌;胸腔积液内找到肿瘤细胞6例;14例术前曾行针刺胸膜活检术，可疑癌细胞4例。64例术前均无病理明确诊断。

1.2 治疗方法 所有病人于术前检查血常规、肝肾功能、出凝血时间、心电图等。评估病人手术耐受能力。

全麻双腔插管，健侧卧位。一般选择腋中线至腋后线第6或第7肋间作为进镜观察孔，若有胸膜粘连，则根据X线资料及胸透情况选择观察孔的位置。插入套管针，拔出针芯，让空气自由进出胸膜腔，肺组织进一步萎缩。在胸腔镜引导下做第二切口。第二切口作为操作孔，与第一切口的距离在10 cm左右。一般选择腋前线第4、5肋间或腋后线第6、7肋间。经操作孔插入吸引器吸引导管将胸腔内积液抽吸干净。先探查胸内情况，松解脏、壁层胸膜之间的粘连，查找原发病灶，同时检查胸膜腔有无转移灶。然后在发现壁层胸膜异常处取活检送快速冰冻切片，以胸腔镜电刀烧灼壁层胸膜和膈肌表面的转移灶，尽可能剥除包裹于脏层胸膜表面的纤维膜，使肺能充分复张。由操作孔插入一根橡皮管，将3～5 g消毒滑石粉均匀喷洒于脏、壁层胸膜表面，关胸后嘱麻醉师鼓肺，使肺彻底扩张。胸腔闭式引流术于观察孔放置引流管接闭式引流瓶，并鼓励患者咳嗽、屏气以利胸腔内气体排出。

1.3 观察指标 术前、拔管后及术后3个月检查胸部X线正、侧位片，B超，记录拔管时间和术后排液量。通过X线及B超观察胸腔积液增减，胸膜包裹、肥厚的情况，在X线正位片肋膈角变钝为轻度肥厚，平膈肌为中度肥厚，超过膈肌顶为重度肥厚;当超声检查探及多个液性暗区及粘连分隔即确定形成包裹性积液。术后3个月按WHO标准判定完全吸收(CR)，部分吸收(PR)，无变化(NE)，进展(PD)。

2 结果

2.1 胸腔镜检查结果和病理结果 所有患者胸膜腔内均有积液，颜色为血性或淡黄色，并伴程度不同的粘连。胸膜病变大致可分为5种:(1)大小不等的结节，可呈肉色、白色、黄色或透明结节，散在片状或密集分布。(2)多发肿块，大多为结节融合而成。(3)胸膜局限性扁平隆起、白斑。(4)胸膜弥漫充血、增厚、糜烂、溃疡。(5)胸膜粘连带、粘连膜，胸膜上纤维素附着。64例均经胸膜活检病理确诊，恶性胸腔积液48例(75%)，良性胸腔积液 11例(17.2%)，不明原因 5例(7.8%)，总确诊率为92.2%。其中，恶性胸腔积液中胸膜转移性恶性肿瘤44例:腺癌23例，鳞癌12例，小细胞肺癌6例，食管癌胸膜转移2例，乳腺癌胸膜转移1例。胸膜间皮瘤4例。良性胸腔积液中胸膜结核10例;良性胸膜间皮瘤1例。

2.2 病理诊断与胸膜病变之间的关系 23例腺癌表现为结节者18例，表现为局限性扁平隆起、白斑者3例，胸膜弥漫充血、增厚、糜烂、溃疡2例。12例鳞癌表现为肿块者6例，结节者4例，局限性扁平隆起2例。6例小细胞肺癌表现为大小不等的结节者4例，肿块者2例，胸膜弥漫充血、增厚、糜烂、溃疡1例。5例胸膜间皮瘤表现为胸膜弥漫增厚、糜烂、溃疡3例，多发肿块2例，结节1例。10例胸膜结核胸膜上纤维素附着。

2.3 滑石粉胸膜固定术治疗疗效 (1)所有患者手术后胸水均得到良好控制，术前的胸闷、呼吸困难、心悸得到缓解或消失，生活质量明显提高，无1例胸水控制失败。(2)4例患者胸膜腔粘连较重，术中未能进行充分游离;另2例因脏层胸膜纤维素沉着较重，因此术后这6例患者肺复张欠佳。胸腔引流管拔除时间为8～15 d，其余患者3～4 d均拔管。(3)随访观察3～17个月:完全吸收(CR)49(76.6%);部分吸收(PR)12例(18.8%);无变化(NE)3例(5.7%);进展(PD)0例。

3 讨论

胸腔积液原因众多，由胸膜原发或者是由继发肿瘤引起的恶性胸腔积液是主要原因。胸腔积液病因复杂，临床无特异性表现，对不同病因治疗及预后差别极大，故早期病因诊断极为重要。研究表明，传统胸腔积液细胞学的诊断阳性率为62%，胸膜活检为44%，两者结合的阳性率为74%，有26%的恶性胸腔积液未能通过传统方法确诊〔1，2〕。据报告内科胸腔镜检查对恶性胸腔积液的敏感度为88%，特异度为96%〔3〕。Lee等〔4〕研究证明胸腔镜能直视下准确多部位活检，对恶性胸腔积液的诊断阳性率极高，诊断阳性率为100%。这与我组研究相符合。因此，在不明胸腔积液的诊断中胸腔镜检查具有极高的特异性、准确性，可替代传统的反复胸水检查、经皮胸膜盲检等诊断方法，作为诊断和治疗胸腔积液的主要选择。

不明原因引起的胸腔积液中以恶性胸腔积液为主，而最常见的原因是肺癌转移。本组研究中以腺癌胸膜转移最多，其次为鳞癌胸膜转移。胸腔镜下最常见表现为大小不等的结节，可呈肉色、白色、黄色或透明结节，呈散在片状或密集分布。镜下表现腺癌及小细胞肺癌以大小不等结节、扁平隆起、白斑多见，鳞癌以肿块多见，胸膜间皮瘤可表现为肿块、结节或胸膜增厚、糜烂、溃疡，胸膜结核胸膜可见胸膜上纤维素附着。Tan等〔5〕研究表明胸腔镜下胸膜脏壁层改变与肿瘤性质无特异性，不能作为胸腔积液中病理诊断的一种可靠方法，最后的确诊还有赖于活检病理检查，但可以作为临床诊断的参考指标，同时胸水性质也可作为临床参考诊断指标之一。

目前，胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液的常用手段，滑石粉是最常用、最有效的硬化剂。胸膜固定术常经胸腔镜向胸膜腔内喷撒滑石粉剂，刺激胸膜产生肉芽肿和纤维化，促进胸膜腔脏、壁层胸膜相互粘连，引起永久固定。经胸腔镜喷撒滑石粉具有引流充分、可同时进行胸膜活检、并可直接观察喷撒效果等优点，而且治疗后复发率低。Yildirim等〔6〕报道，滑石粉治疗恶性胸腔积液总有效率为93%以上，同时研究证明用胸腔镜和滑石粉治疗恶性胸腔积液有效率可达50%以上。Westa等〔7〕的研究结果也表明，胸腔积液病史的长短对胸膜固定术的成功率无明显影响，这说明对于反复出现症状的恶性胸腔积液，无论病史长短都应进行胸膜固定术。以上证明，胸腔镜下喷洒滑石粉剂是治疗胸腔积液的一种良好方法。

总之，胸腔镜辅助下喷洒滑石粉对恶性胸腔积液老年患者行胸膜固定，能够迅速并且有效、持久地控制恶性胸水，改善患者全身状况，提高患者生存质量。同时，还能缩短住院时间，诊断明确，减低住院费用支出，而且创伤小，患者容易接受，是临床上一种有效的诊断和治疗方法。

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4 Lee YCG，Baumann MH，Maskell NA，et al.Pleurodesis practice for malignant pleural effusions in five English-speaking countries〔J〕.Chest，2003;124:2229-38.

5 Tan C，Sedrakyan A，Browne J，et al.The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion:a systematic review〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2006;29:829-38.

6 Yildirim H，Metintas M，Ak G，et al.Predictors of talc pleurodesis outcome in patients with malignant pleural effusions〔J〕.Lung Cancer，2008;62:139-44.

7 Westa SD，Daviesa RJO，Lee YCG.Pleurodesis for malignant pleural effusions:current controversies and variations in practices〔J〕.Curt Opin Pulm Med，2004;10:305-10.