玻璃体切割术经前房取核治疗晶状体核全脱位的临床观察

杨菊珊 刘鸿飞

（河南焦作焦煤集团中央医院眼科，河南 焦作 454000）

晶状体核脱入玻璃体腔是白内障手术中的一个严重并发症，容易导致继发性青光眼、葡萄膜炎、角膜混浊、视网膜脱离等并发症[1]，严重者可造成失明。近年来出现了“吊顶灯”，可提供持续的眼内照明，使术中双手操作更加方便，但是需要额外购置设备，并非各个医院都能采用。为探讨传统玻璃体切割术治疗白内障手术中晶状体核脱位的优越性，我们采用术中将晶状体核从前房取出，无须使用“吊顶灯”，经治疗2例晶状体核脱位，取得良好效果，现报告如下，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 病例报告

例1：患者男性，年龄78岁。右眼白内障。术前视力，手动/眼前，晶状体核硬度5级。行小切口白内障囊外摘除术，旋转晶状体核时后囊膜破裂，晶状体核完全脱入玻璃体。当天晚上眼压升高达55mmHg，出现眼痛头痛恶心呕吐等急性青光眼症状。第二天急诊璃体切除手术。术中首先水密缝合白内障切口，前房注入黏弹剂恢复眼内压，然后做玻璃体切割术常规三通道切口。切除大部分玻璃体，注入少量重水，以盖住黄斑部为准，切除晶状体白色皮质，充分游离晶状体核，术中见晶状体为黑色类球形。然后拆除白内障切口缝线，前房注入甲基纤维素保护角膜内皮。术者用巩膜穿刺刀刺入晶状体核，此时晶状体核应大部分浮于重水之上，将核小心送入前房。助手用圈匙娩出或者拖出晶状体核，缝合隧道切口。完成剩余玻璃体切割，检查视网膜无异常，结束手术。

例2：患者女性，年龄58岁。右眼白内障。术前视力，眼前指数，晶状体核硬度4级，虹膜下方部分缺损。超声乳化手术过程中后囊破裂，约3/4晶状体核脱入玻璃体腔，即刻行玻璃体切割手术。常规做玻璃体切割三通道巩膜穿刺口，切除大部分玻璃体，术中见残余晶状体核位于后极部视网膜前，下方脉络膜扇形缺损，累及黄斑中下方。注入少量重水，以覆盖住于黄斑部为准，切除白色晶状体皮质，充分游离出晶状体核。用巩膜钉塞住玻璃体切割口和道光纤维口，角膜缘常规做白内障囊外摘除术巩膜隧道式小切口，前房注入甲基纤维素以保护角膜内皮，然后取出巩膜钉，插入导光光纤，用巩膜穿刺刀刺入晶状体残核，此时晶状体应浮于重水之上且类球面向下，防止晶状体残核的棱角刺伤视网膜。用穿刺刀将残核直接送入前房，助手用圈匙娩出或者拖出晶状体残核，缝合隧道切口。完成剩余玻璃体切割，检查视网膜无异常，结束手术。

2 结 果

2例患者术后早期角膜无明显水肿，眼压正常，眼底视网膜情况良好，手术中没有视网膜出血及视网膜裂孔等并发症发生。随访6个月，2例患者最佳矫正视力好于0.6，无视网膜脉络膜脱离及其他并发症。

3 讨 论

白内障手术过程中发生的晶状体脱位是一种严重并发症，根据是否含有晶状体核可分为核性晶状体脱位和非核性晶状体脱位，其中核性脱位所产生的损伤要明显严重于非核性脱位。晶状体核脱入玻璃体腔，可导致葡萄膜炎、继发性青光眼、玻璃体浑浊、视网膜脱离、黄斑水肿、角膜混浊等并发症，重者可出现眼球萎缩，严重危害患者的视功能，原则上应当及时取出，以免造成不可逆的视力损伤[2,3]。白内障手术中出现后囊破裂晶状体脱位时，可首先尝试用圈匙取出，但如果位置靠后取出困难，则应改行玻璃体切割术，不应过度操作，否则会导致脉络膜大出血、视网膜脱离等严重并发症[4]。脱入玻璃体腔的晶状体可睫状体切除；核较硬者可以应用超声粉碎吸除，或者以器械或过氟化碳液体（重水）将晶状体浮至瞳孔区而从角巩膜缘切口取出[1]。但是这在实际如操作中有一定困难，由于灌注头的位置决定了重水的液面高度，使晶状体核很难浮到前房，后节超声粉碎要有专用设备，重水浮至瞳孔区而后再取要大量重水，常要一到两支，由于重水的表面张力大而把脱位的晶状体核漂到虹膜后面，这时取出会有较多并发症，容易损伤虹膜和角膜内皮。近年来出现了“吊顶灯”，可提供持续的眼内照明，使术中双手操作更加方便。但是需要额外购置设备，并非各个医院都能采用。我们这两例仅用少量重水保护黄斑部，先把白色的皮质壳切除，再用巩膜穿刺刀刺入晶状体核内，此时重水的浮力作为对抗力，锋利的穿刺刀很容易进入晶状体核内。将核送入前房时对术者和助手的要求较高，两人必须配合默契，否则手术难度较大。经前房取核过程和白内障手术一样，取出晶状体核时要前房内注入足够的黏弹剂，轻柔操作，保护角膜内皮。术后注意观察眼压、眼底、角膜及矫正视力。非常适合医疗设备和经济条件有限的地方开展手术。

白内障手术过程中，晶状体核脱入玻璃体腔是一种严重的并发症，也是容易引起医疗纠纷的原因之一，需要及时恰当的、经济的、术后效果较好的处理。我们所用的这种手术方法不但节约手术成本，而且比单纯用玻璃体切割头切吸晶状体核快且安全，有推广应用的价值。

[1] 葛坚.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:230.

[2] Moisseiev E,Kinori M,Glovinsky Y,et al.Retained lens fragments:nucleus fragments are associated with worse prognosis than cortex or epinucleus fragments[J].Eur J Ophthalmol,2011,21(2):24-28.

[3] Soliman Mahdy M,Eid MZ,Shalaby KA,et al.Intravitreal phacoemulsification with pars plana vitrectomy for management of posteriorly dislocated nucleus or lens fragments[J].Eur J Ophthalmol,2010,20(1):115-119.

[4] Y ang CS,Lee FL,Hsu WM,et al.Management of retained intravitreal lens fragments after phacoemulsification surgery[J].Ophthalmologica,2002,216(3):192-197.