严重胸外伤救治的临床体会

牟树丰

（吉林省白城市医院，吉林 白城 137000）

严重胸外伤常伴有呼吸和循环功能障碍，且多伴有复合伤，病情重，容易漏诊和延误诊治。因其损伤部位的特殊性，易导致呼吸系统和呼吸系统功能发生明显紊乱，故而表现伤情变化快，病死率高。因此，急诊急救对改变患者病情、促进患者康复有着突出的意义。救治工作应以检查、诊断、治疗齐头并进为原则，详细全面的物理检查和简捷易行的X线检查为救治过程中的重要环节，合理应用胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术这一特殊治疗手段，严密监测伤情变化等均是抢救成功的关键。吉林省白城市医院近年来共收治37例严重胸外伤患者，获得较好的效果。现将临床救治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例严重胸外伤患者中，男性26例，女性11例。病因为车祸15例，坠落伤8例，挤压伤7例，锐器伤7例。分类：开放性胸外伤7例，闭合性胸外伤30例，其中合并血胸18例，气胸23例，多发肋骨骨折4例，肺挫裂伤5例，心脏破裂2例，胸腹联合伤3例，休克6例。

1.2 救治方法

救治工作应以检查、诊断、治疗齐头并进为原则，详细全面的物理检查和简捷易行的X线检查为救治过程中的重要环节，合理应用胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术这一特殊治疗手段，严密监测伤情变化。其中，行胸腔闭式引流术21例，剖胸探查术6例。

2 结 果

痊愈33例，死亡4例。

3 讨 论

严重胸部外伤的临床反应时间是非常重要的，时间就是生命，早诊断早治疗是使病员转危为安的关键，穿透性胸外伤因素单一，诊断相对容易，但伤道初血多较严重，伤后早期即出现血气胸及失血性休克。根据受伤部位，致伤物的特点，沿伤道仔细检查，注意可能伤及的组织和器官，钝性胸外伤由于受伤机制较复杂，常合并颅脑、腹腔、脊柱、四肢等部位的严重多发伤，诊断较困难，容易出现误诊、漏诊。在血液动力学稳定时，应根据伤情行相应检查，如头颅CT，腹部B超、X线胸片，以期尽早明确诊断。但并不是所有病例一开始都能明确诊断，要严格掌握开胸探查指征。在胸外伤合并其他部位损伤时，特别是腹腔脏器损伤时，注意避免误诊、漏诊，在处理上分清主次。笔者在诊治过程中，有以下几点体会：

3.1 胸部外伤的救治应以检查、诊断，治疗三者齐头并进为原则

严重的胸外伤因其损伤部位的特殊性，伤情变化快，因此不同于外科治疗中检查、诊断、治疗三部曲，应争分夺秒于检查、诊断、治疗同时进行。针对下列情况，则应首先抢救：①急性呼吸道梗阻：由于大量血块、痰液等堵塞气道，不及时清除这些异物，保证气道通畅，其它任何抢救措施都无济于事，紧急情况下气管插管比气管切开更能赢得抢救时机。②严重低血容量休克：常由于心脏或较大血管损伤引起。当失血量大于循环血容量的40%以上，如不及时进行手术止血或迅速补充血容量，伤情将发展至不可逆阶段。③急性心脏压塞或心脏破裂：尽量减少此类患者不必要的搬动和避免不必要的检查，一旦诊断成立应迅速行心包穿刺减压及急救。④胸膜肺休克：由于胸部外伤剧痛和胸腔开放刺激胸壁神经和自主神经，反射性引起心输出量减少，若同时合并胸腔出血，则加剧休克，应将开放性气胸变为闭式性气胸，建立输'液通道，恢复有效循环，加强心肌收缩力药物的应用，提高心排血量，同时给予吸氧，镇静、止痛。⑤急性张力性气胸或血气胸：应紧急行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，避免胸内压急剧升高，严重缺氧导致心跳骤停。因此，胸外伤的救治应首先处理上述等情况，待呼吸循环相对稳定后，再行检查和诊断，最后选择正确的治疗方案。否则，过多的检查会使患者丧失抢救机会。

3.2 全面的物理检查结合简捷易行的X线检查是救治的重要环节

虽然严重的胸外伤病情复杂而凶险，但多数患者具有明确的外伤史，明显的胸部伤口或伤道，结合临床症状、体征和简捷的X线检查，大多可明确诊断.物理检查应包括对休克、呼吸困难、血胸、气胸，血气胸、咯血、咯血痰、心脏压塞及皮下气肿、浮动胸壁、胸璧伤口等内容的检查，结合胸部X线检查，即可对肋骨骨折，血/气胸、肺挫伤等作出明确诊断。避免因过分依赖辅助检查而贻误诊断时间，减少了救治过程中的盲目性，为合理进行胸外伤救治提供了依据，同时亦避免遗漏其它部位的损伤。

3.3 胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术是救治过程中的重要手段之一

胸外伤大多为肋骨骨折合并血/气胸，对于病情较重不宜行过多检查而又可疑血/气胸患者，可行诊断性胸腔穿刺术，达到诊断和治疗的双重效果，特别是对急性张力性气胸可起到迅速缓解病情、改善症状的作用。而对于诊断明确的血/气胸患者，胸腔闭式引流术则可达到下列目的：①可排除胸腔积气、积血，防止胸腔感染或形成凝固性血胸；②促使肺复张，减少呼吸系统并发症；③肺复张对胸壁出血起压迫作用，达到止血自的；④动态了解胸腔内出血速度和出血量，估计出血量，为救治患者和剖胸探查手术提供依据。

因此，在合并血/气胸的胸外伤救治过程中，胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术具有特殊的意义。

3.4 严重胸外伤的伤情监测

胸外伤的伤情可能继续发展，使看来貌似轻者突然恶化，因此，对伤情需严密监护。监护的内容包括呼吸、脉搏、血压、心音、呼吸音，中心静脉压、尿量、末梢循环等。对呼吸窘迫者，需做血气分析；疑有心脏挫伤或心律紊乱者，应行持续性心电监护。严重胸外伤均伴有不同程度时呼吸功能不全者，血气分析监测是诊断呼吸功能不全程度的客观指标。对于伴有明显呼吸困难、中央型紫绀、呼吸频率超过35次/min、PaO2低于7.99kPa、PaCO2高于6.66kPa的患者，均提示需要机械通气。

如果监测中出现：①胸腔内活动性出血；②持续性气胸行胸腔闭式引流术后不易缓解，考虑有较大气管损伤或较大肺裂伤；③心脏或大血管损伤；④胸内异物或胸腔大量血块残留；⑤创伤后胸壁广泛软化，严重影响呼吸、循环功能；⑥胸腹联合伤，此时均应立即行剖胸探查术。一般胸外伤需行剖胸探查术者占10%～15%[1]。

[1] 黄孝迈.手术学全集(胸外科卷)[M].北京:人民军医出版社,1995:122-123.